黎华文
医院妇科主任主任医师
珠海市妇科医疗质量控制中心主任
广东省医师协会妇科肿瘤医师分会委员
广东省医师协会妇科分会委员
广东省妇科肿瘤多学科协作专业委员会常委
广东省医学会生殖医学分会委员
广东省健康管理委员会妇科分会常委
广东省医师协会妇科内镜医师分会青年医师专业组委员
患者病史资料：患者女，31岁，珠海舞蹈老师，因“同房后阴道出血6月”于-08-31收入我院妇科。6月前患者开始出现同房后少量阴道出血，无阴道流液，无腹痛腹胀，未予重视及就诊。1月前患者同房后阴道出血时间较前增加，持续10余天，就诊珠海某妇幼保健院，B超检查提示：宫颈异常回声。阴道镜下宫颈活检病理提示：3、9、12点鳞状细胞癌。遂就诊我院，要求进一步诊治。自起病以来，饮食睡眠精神可，二便正常，体重无明显变化。既往健康状况一般。否认高血压，冠心病，糖尿病等慢性疾病史。否认药物食物过敏史，否认手术外伤史。平素月经规律，周期22-25天，经期4~5天，量中，无血块，无痛经。LMP：年8月15日，如常。孕2产1，年顺产1次，人流1次。否认家族肿瘤病史。
入院查体：生命体征平稳，心肺腹未及明显异常。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，未见异常分泌物，宫颈见肿物，约2cm*1.5cm，菜花样，局部表现见溃疡面，触血，无举痛，子宫正常大小，无压痛，双附件区无明显压痛。入院后完善检查，胸片、心电图、凝血四项、D-二聚体、感染二项、血常规、生化全套未见明显异常。SCC5.04ng/ml，余肿瘤标记物无异常。妇科彩超提示：子宫内膜厚1.0cm，内未见异常血流信号；宫颈后唇1.4cm*1.8cm不均质回声团，边界可辨，向外突起，周边及内部可见较丰富血流信号，周边可见散在强光斑。腹部磁共振：宫颈占位，考虑宫颈癌；中腹部MRI平扫及增强扫描未见明显异常。我院病理会诊结果：（宫颈6点）炎性坏死组织内见少许被覆鳞状上皮粘膜，呈高级别上皮内病变，（宫颈3、9、12点）宫颈中分化鳞癌。
术前诊断：宫颈中分化鳞状细胞癌IB1期。
治疗方案：-09-10行“腹腔镜下广泛全子宫及双侧输卵管切除（QM-C1型）+盆腔淋巴结清扫术+双侧卵巢移位”。
术中见：子宫大小正常，表面光滑，双侧卵巢及输卵管外观正常，探查盆腹腔淋巴结未见明显肿大，肝脏、肠管、大网膜及横膈未见明显异常。
术后大体标本：宫颈光，子宫内病灶大小约1.8cm*1.5cm*1.5cm，见癌变侵及浅肌层，双侧输卵管外观正常。
术后诊断：1.宫颈中分化鳞状细胞癌IB1期。
术后情况：术后病理回报：宫颈中分化鳞状细胞癌，肿瘤大小1.8cm*1.5cm*0.8cm，癌细胞浸润深度约1/3宫颈管壁，宫颈内口及宫腔未见癌侵犯，脉管内未见癌栓，神经束未见癌侵犯，切缘、宫旁、未见癌侵犯；切除淋巴结42枚未见转移。
治疗体会：经典的宫颈癌根治术因术中损伤盆腔自主神经导致术后盆底功能障碍，其中以膀胱的储尿功能及排尿功能障碍对患者的生活质量造成较大的影响，如膀胱低顺应性、尿失禁、低尿流率、残余尿量升高等，表现为张力性尿失禁、排尿困难、腹压排尿等症状。研究表明，保留神经的根治性子宫切除术（NSRH）未增加宫颈癌复发率及病死率，并具有良好的围手术期安全性。Querleu等提出的Q-M分型中首次将保留神经术式纳入其中，即Q-MC1型术式，成为早期宫颈癌的标准术式。该手术首先采用解剖间隙法进行盆腔淋巴结切除，由外侧致内侧依次分离冈林氏间隙、拉氏间隙、闭孔间隙，分离间隙后依次切除各组淋巴结。注意髂内外静脉分叉处是切除盆腔淋巴结比较危险的解剖位置，俗称虎口，此处血管三方来血，止血非常困难。其次是宫颈广泛切除，是宫颈癌手术的核心步骤，包括分离7个间隙（阴道直肠间隙、直肠侧间隙、膀胱宫颈间隙、膀胱阴道间隙、膀胱侧间隙），处理3对韧带（子宫骶韧带、膀胱宫颈阴道韧带、主韧带）。腹下神经和盆内脏神经在主韧带索状部汇合形成盆丛，盆丛再发出宫颈支和膀胱支分别支配子宫和膀胱，盆丛膀胱支多走形在阴道旁复合体外侧。
LNSRH术的要点主要为：1、处理子宫骶韧带时，将外侧的腹下神经向外分离；2、分离膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙不但要打深，还要向两侧打宽，达到分离输尿管膝部水平，利于输尿管隧道分离；3、切除主韧带时，尽量保留子宫深静脉下方的盆腔自主神经纤维，子宫深静脉、膀胱上静脉走行及数量变异大，静脉及神经可交错呈网状以及术中静脉出血后造成视野模糊均可导致神经及血管损伤，反复止血操作亦可增加神经损伤。4、保留盆丛膀胱支的关键结构是阴道旁复合体，分离阴道旁复合体的子宫深静脉及膀胱深静脉，才能将盆丛膀胱支保留；能否成功保留盆腔自主神经需待观察术后膀胱功能后判断。本病例手术患者术后7天拔除尿管，无腹压排尿，侧残余尿30ml。作为舞蹈老师的患者，手术康复后依然能重回舞台；作为医者，深感欣慰！
止血防粘体会：术后粘连是困扰妇科医生的术后并发症，60%~90%的妇科患者盆腹腔手术后发生不同程度的粘连。大部分患者主诉为轻度腹部不适症状，部分患者可能会继发肠梗阻、慢性盆腔痛。精湛的外科技术是预防粘连的一项措施，手术操作中解剖清晰，精准组织间隙操作，轻柔处理组织，精准使用能量器械，精细止血，改善缝合技巧减少线结暴露，术毕彻底冲洗盆腹腔积血及组织残存可有效减少术后粘连发生。同时，妇科医生应考虑应用经济而有效的止血防粘连生物屏障物，如Interceed、速即纱等，覆盖创面减少出血及术后粘连机会。
谢榕
主任医师
医院妇科主任
中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员福建省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员福建省医学会妇产科分会常务委员福建省医学会妇产科分会肿瘤学组组长福建省优生优育与妇幼保健协会阴道镜和宫颈病理学专业委员会副主任委员海峡两岸医药卫生交流协会海西妇产科专家委员会常务委员福建省海峡医药卫生交流协会血管外科专业委员会常务委员福建省妇科内镜医疗质量控制中心委员该病例选择宫颈中分化鳞癌Ib1患者，并根据患者的职业特点（舞蹈老师），年龄（31岁）以及患者术前相关检查，（宫颈肿瘤大小1.4cm*1.8cm），按治疗规范，以医者仁心，制定了人性化的手术方案(保留神经及卵巢)：“腹腔镜下广泛全子宫及双输卵管切除（QM-C1型）+盆腔淋巴结清扫术+双卵巢移位。“术中采取宫体缝扎牵引法（免举宫），减少了肿瘤扩散的风险，通过利用腹腔镜放大图像的功能，显现出清晰血管，神经及脏器解剖结构，娴熟的应用能量器械，在组织间隙中进行精准的分离血管等操作，并充分的止血，减少由于止血过程不当而致的神经，输尿管等损伤，保留腹下的神经及盆丛神经膀胱支。手术结束时通过盆腹腔大量冲洗清除异物，使创面干净，减少了术后发生粘连的风险。整个手术过程行云似水，思路清晰，并很好地保留腹下神经及盆丛膀胱支，并在术后7天拔除尿管，无腹压排尿，残余尿30ml。作为舞蹈老师的患者，手术康复后依然能重回舞台继续她的舞蹈生涯。
术后值得探讨的问题：
①术中在用双极电凝处理输尿管及子宫深静脉时，可能会出现周围的组织热损伤，这时用冲洗降温的方式可以更好保护组织器官。
②对移位双卵巢应用（如银夹等）标识有助于术后放射时对卵巢保护。
来源：妇产科空间
排版：于丽水
校对：刘家甫
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