对于良性前列腺梗阻（BPO），医学界一直在致力寻找介于药物治疗和外科手术之间的微创疗法。最近有研究提出使用经会阴间质激光消融（TPLA）治疗BPO，但是相关文献只有一项进行了中期随访的研究。今天与大家分享一篇发表在EuropeanAssociationofUrology上的文章，小编对整篇文章进行了翻译，详细介绍了TPLA的操作技术和研究数据。一起来看。
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经会阴前列腺间质激光消融术，一种治疗良性前列腺梗阻的新型微创治疗选择
背景
良性前列腺梗阻（BPO）的治疗方法发生了很大变化，从药物治疗发展到手术治疗。近几年，医学界对其他的微创治疗产生了浓厚的兴趣。最近有研究提出使用经会阴间质激光消融（TPLA）治疗BPO。
目的
本研究旨在说明TPLA在BPO治疗方面的可行性、有效性和安全性。
设计、设置和参与者
前瞻性分析年9月至年3月期间因继发于BPO的LUTS而接受了TPLA的患者的结果，这些患者的前列腺体积ml。
手术操作
在手术室中局部麻醉下使用SoracteLite-EchoLaserX4进行TPLA。二极管激光通过mm光纤传输，光纤由21Ga针经会阴导入，并放置在距离尿道和膀胱颈的安全距离处。EchoLaserSmartInterface简化了穿刺针定位并提高了安全性。
指标
主要终点是在1、3和6个月时Qmax和IPSS的变化。还评估了射精功能，记录了并发症。这些结果在12个月时通过电话进一步调查。
结果和局限性
21例前列腺体积为43.5±8.5ml的患者接受了TPLA。24h后全部出院，经尿道留置导管8.7±2.5d。在第1个月时，除一例患者外，其余患者都停止了药物治疗，Qmax（+3.4±5.7ml/s;p0.01）和IPSS（-5.6±7.0;p0.01）显示出显著改善。功能结果在6个月时仍在进展，Qmax（+4.7±6.0ml/s;p0.01）和IPSS改善（-13.1±4.7;p0.01）。射精功能得以保留（p0.05）。唯一的并发症是前列腺脓肿，通过经会阴引流和抗生素得以治疗。
结论
TPLA是治疗BPO的微创疗法，显示出良好的功能结局和安全性结局。
患者总结
本项研究说明了TPLA治疗继发于BPO的LUTS的结果，即TPLA有效性较高，可保留射精功能，并发症发生率较低。
1.介绍众所周知，良性前列腺增生（BPH）引起的梗阻（良性前列腺梗阻，BPO）与下尿路症状（LUTS）相关，其病因是目前所有可用治疗选择的目标。
LUTS会降低患者的生活质量，需要及时治疗。最重要的是要认识到病理的自然病程是进行性的，如果不治疗，可能会导致严重的并发症。因此，理想的治疗方法应该是缓解BPO，同时阻止其对下尿路和上尿路的渐进性损伤，且不会有任何副作用。
过去几十年里，为了寻找介于药物治疗和外科手术之间的微创疗法，医学界进行了多次尝试。热疗和经尿道针刺消融（TUNA）可能是最著名的，且逐渐应用于临床。最近，有医生提出了Rezume、i-Tind、Uro-lift和前列腺动脉栓塞术（PAE），但相关文献仍然很少且没有定论。
经会阴间质激光消融（TPLA）可能是最新的治疗选择，目前仅有一项进行了中期随访的研究得以发表，该研究显示TPLA与其他微创疗法一样具有可喜的结果。此外，一项国际登记处正在通过循证数据支持TPLA在症状缓解和尿动力学改善方面的客观结局。
本研究的目的是描述治疗继发于BPH的LUTS患者的TPLA标准技术，并报告在使用该技术的初步经验中获得的围手术期结局和功能结局。
2.患者和方法2.1.研究人群
获得书面知情同意后，前瞻性地分析了年9月至年3月期间（以确保至少随访1年）在本机构接受经会阴前列腺激光消融术的患者的临床数据。TPLA的适应症是存在BPO导致的中度至重度LUTS，定义为国际前列腺症状评分（IPSS）12分，且患者年龄40-90岁、前列腺体积最多ml，患者对药物治疗不耐受或依从性差。患者排除标准为：之前接受过BPH手术治疗，存在导管留置或正在进行间歇性导尿术，具有膀胱结石、逼尿肌收缩不足或严重收缩不足（膀胱收缩指数50）、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍，既往诊断出膀胱癌、既往诊断出或临床怀疑前列腺癌。
2.2.手术技术
视频经会阴前列腺间质激光消融术
2.2.1.手术设备
TPLA是微创手术，需要一个双平面经直肠腔内超声（TRUS）探头（本研究用的EsaoteTRT33探头，EsaoteMyLabClassC）和一个二极管激光发生器，波长为nm，具有四个独立的通道（EcholaserXVG系统，也称为SoracteLite系统）。
mm口径的平头光纤通过21GChiba针经皮导入，激光通过光纤从源头传递到组织。传递到组织中的能量会产生一个椭圆形的损伤，其中三分之一位于光纤头后面，三分之二在其前面，纵向直径为22.5mm，横向直径为16mm（图1）。波长nm的二极管激光与组织的相互作用极好，辐射吸收较低，组织穿透力较强，并以热量的形式向目标组织释放能量。由于局部加热和暴露时间的共同作用，暴露范围内的细胞会发生不可逆转的坏死。
图1.间质激光凝固性坏死区。激光产生椭圆形凝固性坏死区域，其纵向直径为22.5mm，横向直径为16mm，三分之一位于光纤尖端后方，三分之二位于光纤尖端前方。
2.2.2.术前评估、患者体位和麻醉
在手术之前，进行常规血液检查，包括标准的凝血测试。进行以下症状问卷调查：IPSS、国际勃起功能指数（IIEF5）、男性性健康问卷-射精功能障碍简表（MSHQ-EjD）。记录完整的功能数据，包括尿流速和尿动力学（如果临床需要）和TRUS下前列腺体积。在治疗前1小时和治疗后7天内给予抗生素预防。在标准病例中，既不需要任何血栓预防措施，也不需要暂停单一抗血小板治疗。
患者处于截石位。插入三腔18-FFoley导尿管，以在整个激光发射期间用室温盐水进行冷却冲洗。尿道冷却有助于防止尿道壁损伤。麻醉方案选择清醒镇静，且使用利多卡因10mg/mL（20ml）对会阴区域和前列腺周围进行局部麻醉。
2.2.3.手术操作
手术在US引导下进行。针对每个侧叶插入一根或两根21G穿刺针，并将穿刺针尽可能平行放置于前列腺纵向平面（图2）。为了简化穿刺针的插入，联合使用经直肠超声双平面探头与多通道穿刺针施放器，以及专用软件。该软件显示的网格会叠加在超声图像上，网格的每一行都对应多通道施放器系统的针入口（图3）。
图2.患者体位和穿刺针定位。患者取截石位，针对每个侧叶插入一根或两根21G穿刺针，光纤经穿刺针导入。
图3.多通道穿刺针施放器。为了简化针的插入，联合使用经直肠超声双平面探头与多通道穿刺针施放器，以及专用软件。该软件显示的网格会叠加在超声图像上。
随后，mm的平头激光光纤经穿刺针导入，并伸出针头5mm。穿刺针距尿道壁和前列腺囊的安全距离应为8mm，而光纤尖端与膀胱颈之间的距离应至少为15mm（图4）。Echolaser智能界面有助于识别穿刺针准确而安全的放置位置并提高穿刺安全性（图5）。然后将光纤与连续波二极管激光器连接。
图4.安全距离。穿刺针与尿道壁和前列腺囊的安全距离应为8mm，而光纤尖端与膀胱颈的距离应至少为15mm。
图5.Echolaser智能界面。Echolaser智能界面有助于识别准确而安全的穿刺位置并提高穿刺安全性。
2.2.4.激光设置
保证光纤输出能量为J。可根据腺体移行区的体积调整针对每个侧叶的应用数量和位置。在检查安全距离后，激光启动功率为4.5W，1-2分钟后降低到3.5W，此时超声下可以看到组织汽化的气泡。
针对每个侧叶至少插入一根光纤，如果不影响安全距离，则插入第二根光纤（根据经验，一般在前列腺大于55-60ml的患者中插入第二根光纤），两根光纤之间的最小距离为10-15mm。如果有中叶突出，则插入另一根针进行消融。当前列腺主要沿纵向发展时，拉回光纤可以对腺体的远侧一半进行消融。
2.3.术后管理和随访
患者在术后第一天出院，留置经尿道导管7天，然后在尿垫试验后取出。如果患者出现尿潴留，经尿道导管再留置7天。口服氟喹诺酮类或头孢菌素类药物5天，以及泼尼松25mg，持续15天，随后逐渐减少剂量，并接受菠萝蛋白酶片，以进行抗炎和抗水肿。计划在术后第30天停用所有治疗BPH的口服药物。
随访计划包括在术后1、3和6个月时进行尿流速测量和问卷调查。在第12个月时，进行电话采访以评估症状改善的持续性，并根据Clavien-Dindo分级系统记录任何进一步的并发症。
3.结果3.1.患者特征
21例患者接受了经会阴前列腺激光消融术。表1总结了术前特征。中位年龄为62岁（IQ范围54-69），中位前列腺体积为40ml（4-50）。绝大多数患有中度至重度LUTS，平均IPSS为18.3±3.9，QoL评分为4.1±1.0。16例患者曾接受至少一种口服药物治疗（14例使用α受体阻滞剂，10例使用5-α还原酶抑制剂，8例接受了联合治疗），5例患者在拒绝药物治疗后接受了TPLA。除两例患者外，所有患者在治疗前均声明勃起功能正常（平均IIEF17.9±6.9），但大多数患者射精功能受损，平均MSHQ-EjD为5.7±4.5分。
表1.患者特征
3.2.围手术期结局
平均手术时间为36.0±9.5分钟，18例患者使用了两根光纤，两例患者使用了3根光纤（其中一例是因为存在中叶突出，一例是因为前列腺不对称）。有一例患者因为腺体体积较大，每叶都放置了两根针。
没有患者出现术中并发症。在19/21例患者中，导管在术后第7天按计划移除。只有两例患者需要置入一周以上的经尿道导管。表2说明了完整的围手术期结果。
表2.围手术期数据。
3.3.功能结局
表3总结了随访期间的功能结局，表4报告了与基线值相比的差异。1个月后，所有患者停止口服药物（p0.05），只有1例患者由于尿流不畅和害怕急性尿潴留而没有停止使用α-受体阻滞剂。但是，三个月随访时，该患者不再服用该药。
表3.功能结局。
表4.功能结局。
第一次随访尿流速测定显示平均Qmax为12.1±6.4ml/s，排泄后残余尿量（PVR）为37.4±25.7ml，与基线值相比分别改善3.4±5.7ml/s（p0.01）和-52.8±71.4ml（p0.05）。这种改善在3个月和6个月时持续存在，并且PVR改善显著。
平均IPSS在1个月内显著提高了-5.6±7.0（p0.01），在3个月（-10.9±5.3;p0.01）和6个月（-13.1±4.7;p0.01）时改善更多，生活质量评分也在同步改善（p0.01）。
术后IIEF5问卷结果没有变化。射精功能不仅得以保留，而且还得到改善，因为所有随访中平均MSHQEjD评分显著增加。
前30天内发生的唯一一例Clavien-Dindo3级并发症是前列腺脓肿，通关经皮引流和抗生素治疗（7天）得以治愈。术中和随访期间没有发生其他并发症。
到目前为止，中位随访时间为16个月；在第12个月的电话随访中，没有患者自述有效性和满意度下降，或出现并发症。
4.讨论对于治疗方法，BPO的一线治疗是药物治疗，最好是α-受体阻滞剂（AB）和5-α还原酶抑制剂（5ARI）。AB可以轻度缓解症状，而不影响疾病的临床进展。在4-5年的随访中，5ARI可缓慢缓解症状，干扰BPO的临床进展（症状进展减少和手术指征减少）。AB和5ARI具有协同效应，但长期随访的证据不足。此外，值得