北京市海淀区人民法院
民事判决书
原告：魏某，男，年12月12日出生，汉族，住山东省邹平县。
委托诉讼代理人：董壮，山东易焕之邦律师事务所律师。
被告：医院，住所地济南市槐荫区经五纬七路号。
法定代表人：赵升田，书记。
委托诉讼代理人：杨凤辉，男，该医院肝胆外科主任医师。
委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。
被告：医院，住所地北京市海淀区花园北路49号。
法定代表人：乔杰，院长。
委托诉讼代理人：王国良，男，该单位泌尿外科员工。
委托诉讼代理人：高超，北京市华卫律师事务所律师。
原告魏某与被告医院（医院）、医院（以下简称北大三院）医疗损害责任纠纷一案，本院于年7月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告魏某及其委托诉讼代理人董壮、专家辅助人张静参加诉讼，医院之委托诉讼代理人代文杰、杨凤辉，被告北大三院之委托诉讼代理人王国良、高超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
魏某向本院提出诉讼请求：1、赔偿医疗费.07元；2、伤残赔偿金、护理费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等待鉴定后变更；3、诉讼费、鉴定费医院、北大三院承担。诉讼过程中，魏某变更诉讼请求为：1、医院赔偿医疗费.元、残疾赔偿金.6元、被抚养人生活费.08元、护理费.元、误工费.元、住院伙食补助费元、交通费及诉讼差旅费.81元、复印及快递费.49元、住宿费.1元、鉴定费元、营养费元、精神损害抚慰金元，共计.元；2、要求北大三院赔偿医疗费.元、残疾赔偿金.8元、被抚养人生活费.44元、护理费.元、误工费.元、住院伙食补助费元、交通费及诉讼差旅费.83元、复印及快递费32.07元、住宿费.3元、鉴定费元、营养费元、精神损害抚慰金元，共计.元；3、诉讼费及其他相关费用由北大三院、医院承担。事实和理由：我因查体发现腹腔占位于年10月6日入医院，入院诊断为腹腔占位性病变、胆囊多发结石、甲状腺结节、肝囊肿。我入院后，医院给予口服药物治疗。年10月21日，我再次入医院，诊断为腹膜后肿瘤。年10月25日，医院对我行“腹膜后肿瘤切除术+左肾上腺切除术”。因手术操作不当，导致我左侧输尿管被误切除3厘米，继而导致我左侧输尿管损伤、左侧肾盂积水、泌尿系统感染等严重后果。我辗转到北大三院治疗，北大三院于年11月4日对我行“后腹腔镜下左肾切除术”，导致了我左肾切除的严重后果。我认为医院误切其他器官，北大三院不应当切除左肾，医院的医疗行为均存在过错，故起诉。
医院辩称，魏某因查体发现腹腔占位16天余到我院就诊，入院诊断为腹膜后肿瘤、胆囊结石、甲状腺结节、肝囊肿。魏某入院后，我院积极进行术前准备，于年10月25日在全麻下行手术治疗，行腹膜后肿瘤切除+左肾上腺切除术。年10月30日病理符合神经鞘瘤，体积10*8*6cm。魏某肿瘤位于肾上腺区域，与胰腺、左肾上腺及左肾关系密切，手术前已向魏某及家属告知，为保证肿瘤切除彻底性有可能一并切除受累左肾，魏某表示理解。术中见肿瘤紧邻左肾，为尽大可能保留左肾，仔细分离紧邻肿瘤的左肾血管及输尿管，成功保住左肾，术后向魏某家属交代，家属表示感谢。魏某手术后恢复顺利，术后无腰腹痛、漏尿、感染等输尿管误伤表现，肾功、尿量正常，顺利出院。魏某后期复查发现左肾积水，因肿瘤紧邻肾门，为保留左肾，医院必须仅靠肾门把左肾血管及输尿管从肿瘤上剥离下来。魏某来我院复诊时，我院积极联系泌尿外科医师给予治疗，确保左肾功能。魏某左肾积水，医院考虑是手术区域疤痕粘连压迫输尿管所致，粘连是手术的正常反应，与手术操作无关，是手术无法预防的。我院为魏某实施的手术治疗整个过程顺利，术后恢复良好，在术中，我院在保证完整切除肿瘤基础上尽量避免魏某的肾脏切除，不存在任何过错。现不同意魏某的全部诉讼请求。
北大三院辩称，魏某到我院治疗之前，已经经过了分流管治疗，引流管已经出现了梗阻，出现尿血，左肾肾小球严重感染。患者面临三种治疗方案，第一是继续更换引流管，引流管需要定期更换，每根费用是元。第二是保肾移植，将肾脏移植到旁边或者用小肠替换引流管，但患者的输尿管很短。第三是左肾切除。魏某粘连比较严重，明显增加了肾移植的难度，增加手术失败的风险。魏某也在手术知情同意书上签字强烈要求切除左肾，放弃保肾治疗。从魏某手术中、手术后的情况看，我院的诊疗过程未违反诊疗常规，不存在过错，不同意魏某的全部诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并据此确认如下事实：年10月6日，魏某因查体发现腹腔占位前往医院住院治疗至年10月9日，诊断为腹腔后内分泌肿瘤，建议先口服药物，半月后复查准备手术。年10月21日，魏某再次前往医院。10月24日，魏某之妻签署手术同意书，医院提示术中或术后可能出现的并发症、手术风险包括：5、术中损伤周围脏器（胃肠、肾、脾、胆道等）；20、肿瘤侵犯周围脏器，行相应脏器切除，致相应并发症，如切除肾脏、结肠切除，致肾功能不全、结肠瘘等。10月25日，医院在全麻下对魏某行腹膜后肿瘤切除术及左肾上腺切除术。手术记录“腹腔内无腹水，肿瘤位于左侧上腹部，直径约10cm，紧邻左肾，包绕左肾上腺……打开左肾包膜，见肿瘤包膜较完整，紧邻左肾，向后与脊柱邻近，左肾上腺肿瘤包绕，于肿瘤包膜外仔细分离肿瘤周围粘连组织……完整切除肿瘤及左肾上腺。”病理诊断为腹膜后神经鞘瘤。魏某于年11月2日出院。年11月4日，魏医院（医院）住院治疗1天。年12月18日，魏某因查体发现左肾医院住院治疗，于12月19日行双J管置入术，病历显示出院日期为年12月23日出院。后魏某再次前往医院住院治疗，病历显示入院日期为年12月22日，魏某于年12月23日在医院行膀胱镜检查+逆行造影检查，左侧输尿管插入输尿管支架管15cm受阻进行逆行造影检查显示左输尿管上段存在梗阻。同日，魏某在局麻下进行B超引导下左肾造篓引流术治疗，后于年12月27日出院。
年1月15日，魏某前往首都医科医院（医院）进一步治疗，入院诊断为左侧肾盂积水、泌尿系感染、左侧肾造瘘术后、左侧腹膜后神经鞘瘤切除术后。于年1月19日行DSA下输尿管扩张+输尿管镜检+经皮肾造影+经皮肾膀胱分流术。手术记录“软镜可见输尿管远端为一盲端，经尿道口置入输尿管镜，找到左侧输尿管口，放入导丝及8F输尿管镜，经皮肾通道打入造影剂，在X线透视下观察，输尿管缺损将近一个椎体……考虑输尿管缺损较多，无法贯通……术中行左肾膀胱分流术。”魏某于年1月21日出院，出院诊断为左侧输尿管损伤、左侧肾盂积水、泌尿系感染、左侧肾造瘘术后、左侧腹膜后神经鞘瘤切除术后。医院门诊复查，于年8月10日因更换引流管，医院住院治疗，于同日行输尿管镜检查+经尿道输尿管软镜激光碎石术+输尿管支架管置换术，于8月11日出院。
年10月27日，魏某前往北大三院治疗，初步诊断为左肾积水分流术后、腹膜后肿瘤切除术后、左肾造瘘术后。病史记载，今年一月行左肾积水分流术，术后定期换管，2个月前分流管堵塞，予更换，之后间歇出现排肉眼血尿，伴尿痛……10月29日病历记载，肾图提示：左肾血流灌注、肾功能、肾小球滤过率减低，上尿路引流基本通畅。右肾血流灌注、肾功能及肾小球滤过率正常，上尿路引流通畅。双侧利尿试验未见异常。11月3日病历记载，患者强烈要求切除患肾，拒绝保肾治疗。魏某于同日签署手术知情同意书，该同意书记载了其他治疗方案，包括保守治疗并严密随诊；保肾手术治疗。魏某在同意书上写明拒绝保肾、要求切肾。11月4日，魏某在全麻下行后腹腔镜下左肾切除术。后魏某于年11月9日出院。
年5月5日，魏某曾以医疗损害责任纠纷为由将医院起诉至济南市槐荫区人民法院。诉讼中，魏某申请对医院诊疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于年5月25日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为医院对魏某的诊疗过程中存在医疗过错，其过错因素是导致患者魏某左侧输尿管闭塞后果的共同参与因素。魏某为此支出鉴定费元。魏某另申请对伤残等级、护理期限及人数、营养期限等内容进行鉴定。医院司法鉴定所于年2月23日出具鉴定意见书，鉴定意见为魏某左肾切除术后评定为七级伤残等。魏某为此支持鉴定费元。年5月，魏某申请撤诉，并支出案件受理费元。
本案审理中，魏某主张医院在手术中存在医疗过错，造成其输尿管损伤，导致左肾积水，最终导致左肾被切除的损害后果，主张北大三院进行左肾切除手术违反诊疗规范且未尽告知义务。为此，魏某提出鉴定申请，本院委托北京中衡司法鉴定所（以下简称鉴定机构）进行鉴定，魏某为此支付鉴定费元。鉴定机构出具中衡司法鉴定所临床医鉴字第号司法鉴定意见书，其中针对医院的医疗行为评价：1、医院对魏某行腹膜后肿瘤切除+左肾上腺切除术，术后给予一级护理，心电监测等治疗，上述诊疗过程未违反诊疗规范。2、被鉴定人术后第一天体温呈高达39度，复查血象明显升高，医方未与重视，没有查尿常规；术后第七天腹腔引流仍有ml的情况下次日出院，出院前才拔出引流管，但没有复查血常规。被鉴定人于出院后不足二个月，外院CT检查发现“左肾积水”而入医方，经膀胱镜逆行造影显示：左输尿管上段梗阻。该处梗阻与医方手术操作有关，医方存在过失。被鉴定人腹膜后肿瘤较大（直径10cm）、紧邻左肾，术后发生输尿管梗阻，是该手术的并发症。被鉴定人所患疾病的性质与医方手术损伤共同形成了被鉴定人的损害后果。
针对北大三院医疗行为的评价：医方向被鉴定人提出了左肾切除之外的其他替代治疗方案：保守治疗并严密随诊、保肾手术治疗，被鉴定人在手术知情同意书中明确写明拒绝保肾、要求切肾。经术前讨论、准备，于年11月4日全麻下行腹腔镜下左肾切除术，手术顺利，安返病房。术后给予预防感染的治疗，病情平稳，于11月9日出院。医方上述医疗行为符合医疗规范。被鉴定人在入医方之前，已存在左输尿管上段梗阻、行左肾造瘘引流，后行左肾积水分流术10个月，间歇肉眼血尿2个月；经肾图检查示：左肾血流灌注、肾功能、肾小球滤过率明显减低。被鉴定人入院后医方建议行手术治疗，术前向被鉴定人进行详细的告知，被鉴定人方选择了左肾切除的手术治疗，对于被鉴定人的左肾切除医方不存在过错。
鉴定机构另评定魏某符合七级伤残，建议误工期日、营养期90日、护理期60日，护理人数为1人。后续所需康复费用及治疗费建议以实际产生为准。
经质证，北大三院对鉴定结论认可，魏某、医院对鉴定结论均不予认可。医院向鉴定机构提出书面质询，提出如下质疑：1、患者术后2个月复查发现左肾积水及输尿管上段梗阻，梗阻可因为肿瘤侵犯、术后瘢痕粘连以及继发的腹膜后纤维化等多种可能原因，患者术后早期没有左侧肾区疼痛不适等急性输尿管损伤梗阻表现，术后排尿无明显异常，可排除手术期间损伤。患者肿瘤紧邻肾门，需紧靠肾门明视下把左肾血管及输尿管从肿瘤上剥离下来，应考虑输尿管梗阻积水为手术区域疤痕粘连压迫输尿管所致，粘连是手术的正常反应，无法预防，故不存在手术损伤。2、患者术后体温、血象升高，给予抗感染治疗后好转，术后小便量、色正常，无肉眼血尿等异常，腹部无明显压痛，故未给予查尿常规。尿常规、血常规检查与肾切除没有因果关系。3、患者腹腔引流正常，拔出引流管是临床常规操作。4、患者出现左肾积水、左输尿管上段梗阻后，我院建议对症治疗，实施黏连松解术。5、患者未采用我院黏连松解术治疗，采用肾分流术治疗，最终在存在保肾条件和机会的情况下选择切除左肾，责任应由其自行承担。6、患者未及时就医，延误治疗时机，应自行承担肾切除后果。鉴定机构对此回复：1、被鉴定人手术后至出院前，医方没有检查血、尿常规不能说明被鉴定人术后血尿常规正常，如果正常可以考虑排除术中输尿损伤的问题。但是医方没有检查，不能排除手术损伤的问题，对医方不利。2、病人是否检查血、尿常规，由临床医师根据病人病情决定。3、本案被鉴定人术后已8天，腹腔引流液还有ml。如果有腹水的病人，可能认为正常。对于该患者，应该不属于正常，医方没有重视，如果早期发现被鉴定人输尿管损伤，采取相关诊治，可能损伤结果不是现在的这样后果。4、患者有选择权。5、医院会根据患者的病情采取相关的诊疗措施，而且病人无异议。6、被鉴定人在入北大三院之前，因输尿管上段梗阻已行左肾造瘘引流、后行左肾积水分流术10个月，被鉴定人的病情没有好转，经肾图检查示：左肾血流灌注、肾功能、肾小球滤过率明显减低，行手术左肾切除有手术指征。被鉴定人为腹膜后肿瘤、紧邻左肾、包绕左肾上腺、包膜较完整，与肾门关系不紧密；被鉴定人手术2个月出现肾积水，与医方手术过失有关，医院承担共同因果关系。
魏某申请鉴定人出庭质询，专家辅助人张静（副主任医师）向鉴定人提出如下问题：1、确定医院与损害后果存在共同因果关系的依据是什么？2、手术误切器官，医院是否应承担全部责任？3、医院是否对手术可能造成输尿管损伤进行告知？4、患者肿瘤是否侵犯输尿管？5、医院手术中是否分离输尿管，是否对输尿管进行保护？6、北大三院是否尽到告知义务？是否告知了替代治疗方案及替代医疗措施的风险、性质、医疗效果？7、根据《临床诊疗指南泌尿外科分册》，针对输尿管损伤的治疗方法是输尿管端对端吻合术、输尿管膀胱吻合或输尿管膀胱瓣吻合术、回肠代输尿管术、肾脏向下移位或肾脏自体移植术，北大三院是否告知了上述治疗方法？8、北大三院切除肾脏有无依据？输尿管损伤的治疗方式不是切除肾脏。鉴定人对此答复：1、共同因果关系是指医疗过错行为与患者所得疾病共同引发了一个损害后果，强度难以区分。本例考虑患者患有的是一个十公分较大的肿瘤，已经妨碍周围器官，需要一步步剥离，剥离过程中难免会造成组织的损伤，故患者的损害后果医院没有尽到严格注意义务造成的，故各占50%的原因。2、患者提出的误切问题，如果手术应当切除左边，但实际切除了右边，属于误切，但本案不属于误切。患者对诊疗规范与鉴定人理解不同。3、医院已经在手术同意书第20条进行了告知，虽针对输尿管损伤没有单独告知，但应包含在该条告知内容中。4、患者肿瘤没有侵犯输尿管，如侵犯输尿管，则医院没有任何责任。5、鉴定中因考虑医院未保护输尿管，所以确定50%的责任。6和7、患者输尿管损伤导致左肾积水，患者进行了多次治疗，进行了引流、放支架、分流手术，但患者出现管道堵塞、感染、尿血，积水问题没有得到改善，并导致肾功能下降，北大三院在此情况下作出肾切除手术，并通过手术知情同意书进行了告知，患者不愿选择保守治疗，告知义务完成。8、输尿管有否损伤，不是肾切除的指征。本例魏某输尿管损伤导致左肾积水，魏某多次治疗，在进行引流、放支架、分流手术后，未解决问题，仍出现管道堵塞、感染、尿血，导致肾功能下降，魏某的临床表现，具备手术指征。鉴定人另当庭表示，患者左肾切除的后果与医院的诊疗过错行为存在因果关系，应承担同等责任。
鉴定人出庭后，魏某、医院仍对鉴定结论不予认可，魏某坚持认为医院针对输尿管损伤未尽到告知义务；医院存在手术误切器官，应承担全部赔偿责任；鉴定机构无权确定参与度大小；北大三院未告知替代治疗方案、无切除左肾手术指征。医院则坚持认为患者肿瘤手术后粘连严重，并非手术造成损伤；患者拒绝保肾治疗，应自行承担损害后果。北大三院认可鉴定人出庭质询内容。
本案中，魏某主张的各项赔偿项目、计算标准及依据如下，并坚持主张医院应承担70%的赔偿责任，北大三院应承担10%的赔偿责任：
魏某另主张因诉讼产生了其本人、律师及专家辅助人的差旅费，并向本院提交了其专家辅助人张某往返济南、重庆的航空运输电子客票行程单、住宿费发票等，显示共支出元，魏某表示该笔费用系在济南市槐荫区人民法院诉讼中鉴定产生。魏某提交其委托诉讼代理人董某往返北京、济南的火车票、北京世纪龙翔府宾馆住宿费发票，魏某、专家辅助人往返北京、济南的火车票、年2月3日壹家壹家（北京）酒店管理有限公司住宿费发票、宾客账务单、北京地铁定额发票、山东省汽车客运发票，显示共计支出元。魏某另提交定额发票等若干，欲证明住宿费用；乘客人身意外伤害保险单，欲证明损失情况。魏某表示上述费用系为本案诉讼立案、参加鉴定程序、开庭程序等产生。经质证，医院表示交通费仅认可与就医相关费用，人身意外保险费不应赔偿；前往重庆产生差旅费与本案无关；定额发票及年2月3日住宿费发票与本案无关。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条第二款,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款，第十条第一款，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条，判决如下：
一、医院向魏某赔偿医疗费、残疾赔偿金、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、复印费、营养费、精神损害抚慰金共计.13元，均于本判决生效后七日内履行；
二、驳回魏某的其他诉讼请求。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。
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