冯伟杰
医院
经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗上尿路结石的主要手术方式之一，一例全麻下行PCNL的患者在B超引导穿刺后，使用气压弹道联合超声进行碎石取石。在手术即将结束之时，患者呼气末二氧化碳分压（PETCO2）突然下降，之后血压（BP）及脉搏血氧饱和度（SpO2）也在逐渐下降，对症处理并无明显改善……
1病例讨论
傅 强教授
医院
第一医学中心
易 杰教授
医院
吴镜湘教授
上海交通大学
医院
黄 河教授
重庆医科大学
医院
苏殿三教授
上海交通大学医学院
医院
黄 萍教授
上海交通大学医学院
医院
2病例摘要
患者，男性，55岁，身高.5cm，体重63kg
主诉：右腰酸痛10余年
入院诊断：肾结石伴肾积水
拟行手术：全麻下行PCNL
既往史：发现结肠多发憩室1月，未予处理；抑郁病史，具体不详；不规律吸烟30年。
术前访视：气道评估预计无面罩通气及气管插管困难；心功能Ⅰ级，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ级
腹部CT：右肾多发结石，伴右肾盏轻度扩张积液
3手术麻醉经过
08:25～08:32
麻醉开始，常规诱导后行气管插管。
08:14～08:22
患者入室，三方核对，心率（HR）62次/分，BP/60mmHg，SpO%。
08:50～09:50
手术开始，截石位留置输尿管导管后，转为俯卧位。B超引导穿刺后，使用气压弹道联合超声进行碎石取石。
09:50～09:52
手术即将结束，在灌注液冲洗取石时，首先发现PETCO2明显下降（由35mmHg至20mmHg）。之后BP、SpO2也逐渐下降。检查呼吸回路，给予纯氧通气，补液升压等处理仍无明显改善。
10:00～10:05
要求手术医生尽快结束手术，恢复平卧位。
10:08～10:16
平卧位后发现患者口唇和上胸部呈现紫绀样，HR逐步减慢，呼叫上级医师，患者心搏骤停，立即行胸外按压。给予肾上腺素、激素、乌司他丁等药物治疗。
10:20
头部冰敷脑保护。
10:24～10:27
床旁行腹部超声及经食道超声心动图（TEE，图1～3）。
图1食管中段切面：左房、左室内大量气泡
图2食道中段主动脉瓣短轴切面：左房、右房、主动脉内大量气泡
图3食道中段切面：房间隔位置显示卵圆孔未闭（箭头）
10:29～10:40
心外科会诊建议行体外膜肺氧合（ECMO），拟行股动静脉置管时患者心脏复跳。
10:45～10:47
动脉穿刺，外科重症监护病房（SICU）会诊。
11:03～12:05
右侧颈内静脉穿刺置管，生命体征平稳后转入ICU进一步治疗。
4手术麻醉经过
10月26日：双侧视神经鞘内直径分别约0.92cm（右）和0.6cm（左）。考虑存在缺血缺氧性脑病，予亚低温脑保护，监测脑损伤两项，肌钙蛋白，乳酸等指标（图4～5）。
图4脑损伤标志物
图5心肌损伤标志物
10月27日：头部、胸腹CT：未见脑部水肿或缺血征象。
11月1日：拔除气管插管，转出ICU。
11月03日：患者精神亢奋，对答切题，思维稍混乱，已近30小时未眠，神经内科医生会诊：高压氧治疗。
11月09日：康复出院。
5深入思考
问题1
?
俯卧位下患者PETCO2、BP、SpO2进行性下降，
应首先考虑什么原因？
黄萍：排除机器障碍等问题之后，第一时间考虑肺栓塞（血栓或气栓）。傅强教授：前列腺电切术患者出现低钠血症时会有低血压、心率快等症状，该患者首先考虑的还是肺栓塞。尤其对于合并下腔静脉癌栓的患者，术中肺栓塞发生率较高。黄河教授：个人曾参与过几例膀胱镜电切术死亡病例的病例讨论，病例中的麻醉科医师曾在患者颈内静脉中抽取出20ml空气，经过充分讨论，我们发现查明气体来源为洗耳球抽吸的空气。该经皮肾镜取石术病例若诊断为空气栓塞，则我们需要理清术中的气体来源。问题2
?
明确肺栓塞诊断后
应当如何处理？
傅强教授：可以迅速进行床旁超声，进一步监测以排查原因。易杰教授：如果患者没有继续好转，应当停止手术，恢复为平卧位。吴镜湘教授：俯卧位下胸外按压的效果不好，现在患者HR迅速下降，甚至达到20次/分，已达到心肺复苏标准，应当立刻翻转为平卧位进行胸外按压。黄河教授：心脏按压的目的不是进行心肺复苏，而是将大的气栓压成小气泡，以防止大的气栓进入心室，其次也需要迅速扩容。问题3
?
气体来源是什么？
傅强教授：患者的气栓诊断是明确的，气压弹道碎石术发生气栓的几率较高，加上患者卵圆孔未闭，右向左分流，就出现了严重后果。吴镜湘教授：大概率是穿刺误伤了较大的静脉，如肾静脉或分支静脉，同时也不排除与耗材故障有关，操作杆在肾盂里搅动结石和水可以产生气泡。黄河教授：个人认为寻找气体来源是具有重要意义的，如果不找出气体来源，恰好是由于机器原因导致气栓，则今后还可能发生第二次类似事件。苏殿三教授：气压弹道碎石的器械发生故障造成气体进入的可能性比较大。冯伟杰：查阅相关的文献显示PCNL术中发生空气栓塞最常见诱因是为方便X线引导下肾盂穿刺，经输尿管导管注射空气进行肾盂造影；本病例空气栓塞发生在碎石取石过程中，结合文献分析可能的机制包括：手术对肾盂血管的损伤导致使用高流量灌洗液冲洗时少量空气经肾盂静脉反流入血；超声碎石时的超声空化效应；俯卧位时术野高于心脏平面，会引起右心与肾盂之间产生明显的压力梯度，从而驱使空气经开放的肾盂静脉逆行入血等。问题4
?
心脏外科医生
建议行ECMO是否合理？
傅强教授：ECMO可以替代心肺功能，为紧急事件的处理留下时间，因此外科医生的建议实际上是无误的。但是该病例仅仅是轻度的空气栓塞，经简单处理后就恢复了。易杰教授：心外科医生如果在明确诊断之前提供此会诊意见是可取的，但在TEE明确诊断后建议行ECMO是没有必要的。6知识点回顾
PCNL
术前需要通过B超检查了解肾积水和结石情况，并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至肾结石、经皮至肾盏的距离，为穿刺点的设计和选择提供依据；X线检查行腹部平片，静脉肾盂造影（IVP），了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系；手术的主要步骤定位穿刺、筋膜扩张器建立经皮肾通道、腔内碎石取石。
腔内碎石取石
超声碎石有降低肾盂内压的作用，但对较硬的结石存在碎石困难和产热导致碎石杆断等问题；气压弹道碎石效率高，但是对于较硬的结石存在黏膜损伤、集合系统穿孔的可能；激光碎石适合于各种硬度的结石，但需注意热损伤的风险。
空气栓塞
空气栓塞是某些外科手术和诊疗操作过程中一种潜在的并发症，尤其是在坐位、半坐位手术情况下更易发生。体外循环下心内直视手术、肝脏移植、血液透析或加压输液等操作过程都是导致空气栓塞的常见原因。另外有些需要充气的检查与操作，如鲁宾试验（输卵管充气试验）、腹腔镜检查、治疗性气胸、胃肠内窥镜检查、气脑造影、膀胱充气、关节镜检、硬膜外麻醉时应用空气阻力试验、中心静脉穿刺置管在插入导引鞘时均可发生空气栓塞。特别是在大面积组织暴露，如头皮撕脱、乳腺切除、脊柱融合和全髋成形术等手术过程中，由于外界气压比机体静脉压高也可引起空气栓塞的发生。此外胸部冲击伤、胸腔穿刺、过度正压通气、开放性胸部外伤或人流时负压吸引设备发生故障等也均可发生空气栓塞。
7麻醉管理总结
在手术期间，由于空气栓塞缺乏特异性临床表现，即使较大的空气栓塞明确诊断也很困难，但麻醉科医师要随时意识到有发生这种情况的可能性，特别是对于那些手术部位高于心脏平面的手术，其发生空气栓塞的危险性很大。PCNL术中突然出现PETCO2和BP急剧下降、心室异位以及心音改变，应考虑发生血管空气栓塞的可能，及早发现、快速有效处置是救治PCNL术中血管空气栓塞的关键。
图6心搏骤停的可逆病因（5H5T）
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