天等
影像
01
病例分析
主诉：进行性排尿困难6月余
现病史：患者自述于年10月01日无明显诱因下出现进行行排尿困难，表现为排尿等待、费力、费时、尿线变细，尿分叉，夜间排尿次数增多，病后未特殊处理，近1周来上述症状加重，伴有尿频，尿急、尿痛，无血尿及脓性尿液。今日为进一步诊治，由家属护送到我院就诊，门诊医师接诊后予B超等检查后拟"前列腺增生症"收住院治疗。病后精神可，饮食睡眠可，大便尚正常，体重无变化。
02
诊断思路
前列腺体积增大，T2WI压脂序列测量大小约31mm×47mm×32mm（前后径×左右径×上下径），正中矢状面T2压脂序列测量上缘超过耻骨联合上方并稍突向膀胱底部，膀胱底见局限性受压改变，腺体包膜尚完整，外周带变薄，中央带见多发大小不一结节状T2WI压脂稍高或低信号影，信号不均，DWI未见弥散受限。动态增强扫描腺体组织较均匀强化，增生结节轻度强化，两侧精囊三角形态信号未见明显异常，未见异常强化影。膀胱壁充盈可，壁光整。盆腔内未见肿大淋巴结。所见骨盆诸骨信号未见异常。
影像学报告：符合前列腺增生。
影像学特点：
1、中央腺体增生结节形成，轻度强化，边界清楚，
2、外周带信号均匀，无异常信号及异常强化
3、精囊腺两侧对称，无异常信号。
4、盆腔淋巴结未见增大
5、盆腔骨质无异常信号。影像学表现及临床确实支持前列腺增生。
而前列腺癌具备：本病例没有以下征象
收缩
棘样侵犯
增厚
突破包膜
前后生长膨胀
手术中的大体标本符合前列腺增生。
03
感意外的病理报告
然而，最终病理诊断让人吃惊
04
相关理论学习
前列腺肥大
前列腺肥大也叫良性前列腺增生症，是老年男性的常见疾病之一，睾丸激素和老龄是BPH发生的两个条件，也与慢性前列腺炎有关。BPH起源于前列腺的尿道周围腺体和移行部，前列腺肥大时尿道内压和阻力升高，逐渐引起膀胱出口的机械性和动力性梗阻，同时膀胱内压增高，输尿管末端丧失其活瓣作用，产生膀胱输尿管反流，梗阻和反流引起肾积水和肾功能损害，可并发结石，感染。
CT或MRI正常前列腺上界不超过耻骨联合上缘10mm，增生的前列腺上界超过耻骨联合上缘20mm以上，一般呈现球形，较对称，边缘光滑，密度均匀，增强扫描动，静脉期中央区呈现弥漫不均匀强化，外周区不强化，有时腺体侧叶前部以正中沟为界呈现双叶状对称性向前突出，增大前列腺常压迫或突入膀胱后下部，但膀胱轮廓完整，边缘光滑，应观察，测量并描述前列腺的大小，慢性患者尤其是有尿潴留者应同时观察描述膀胱炎症及假性室改变，甚或双侧上尿路积水扩张。
前列腺癌
前列腺癌是最常见的男性肿瘤之一，其发病率仅次于肺癌，占男性癌症死因的第2位，前列腺癌常发生于前列腺的周围区，原发于移行区者，往往与BPH伴发，前列腺癌的转移途径有直接浸润，血行转移和淋巴转移，可侵及尿道，精囊，膀胱，骨转移是最常见的血行播散，其部位依次为骨盆，腰椎，股骨，胸椎，肋骨常为成骨型转移。
影像学表现为增大的前列腺密度/信号不均或有低密度结节，或前列腺周边结节状突出，增强扫描动脉期癌结节一般无明显强化，静脉期癌结节为等，略低密度或低信号影，应注意此期的观察，为了对前列腺癌进行分期，应注意观察描述前列腺周围脂肪层，精囊，膀胱，盆壁盆底肌肉，淋巴结有无受累，骨盆和腰椎有无转移。
05
点评
本病最终活检是前列腺腺泡腺癌，Gleason评分3+4=7分，ISUPGradeGroup2。出乎意料
1、临床症状符合前列腺增生表现
2、影像学表现前列腺中央腺体肥大，外周带受压菲薄，未见异常结节状异常信号，未见异常强化。弥散加权成像表现正常信号，影像学不支持前列腺癌。
3、取材活检证实前列腺癌，特别提醒，老年男性患者，一旦前列腺有问题，除了前列腺增生，需要注意排除前列腺癌，
4、免疫分型在年，前列腺组织标记物最多集中在诊断学的免疫组化包括前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen，PSA）、前列腺特异性酸磷酸酶（prostatespecificacidphosphatase，PAP）、高分子重量的细胞角蛋白（cytokeratins，使用单克隆抗体34βE12）、p63和AMACR。在前列腺腺癌诊断中，这些仍是重要的免疫染色，在新版中仍被用于前列腺癌的鉴别诊断。
前列腺增生鉴别诊断
膀胱颈硬化症、前列腺癌、膀胱肿瘤和神经性膀胱功能障碍等。
1、膀胱颈硬化症由于慢性炎症所引起，发病年龄较轻，40-50岁出现症状，临床上与前列腺增生相似，但前列腺不大；
2、前列腺癌前列腺坚硬，结节状，鉴别需行活组织或针吸细胞学检查；
3、膀胱癌膀胱颈附近的膀胱癌临床亦表现为膀胱出口梗阻，常伴有血尿，膀胱镜检容易鉴别。
4、神经原性膀胱功能障碍临床所见与前列腺增生相似，有排尿困难和尿潴留，亦可继发泌尿系感染、结石、肾积水和肾功能不全。但神经原性膀胱功能障碍常有明显的神经系损害的病史和体征。应用尿流动力学检查可明确鉴别。
06
延伸阅读文献
年WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类指南———第二部分:前列腺和膀胱肿瘤
新的前列腺肿瘤分类
本文目的是与年WHO分类相比，总结新分类（来自WHO“蓝皮书”），强调前列腺腺泡腺癌这一新病种的类型、免疫组化染色诊断、分级、风险分级和分子遗传学。对前列腺肿瘤的分类进行了总结。
1、新病种
前列腺导管内癌在年的WHO分类中，前列腺导管内癌被定义为一个新病种。这一术语已经被使用了几十年，至少可以追溯到年，它广泛地用于描述前列腺腺泡或导管腺癌的导管内扩散或原位生长，以及尿路上皮癌的导管内增生。
年WHO的定义如下：前列腺导管内癌是腺体内和/或导管内上皮肿瘤性增生，具有高级别前列腺上皮内瘤（highgradeprostaticintraepithlialneoplasia，HGPIN）的一些特征，但结构和/或细胞学异型性更高，通常与高分级、高分期的前列腺癌有关。导管内癌被认为是前列腺癌演化过程的晚期表现，是侵袭性前列腺癌的导管内扩散以及高级别前列腺癌的导管内及腺体内癌变。然而，有少数病例可能是增生的前体，因为约10%的病例在经针穿刺诊断为前列腺导管内癌，之后再进行前列腺根治性切除术后发现整个前列腺的导管内癌是一种单一的类型，并没有相关的侵袭性。导管内癌在针吸穿刺活检中罕见，检出率仅0.1%～0.3%，占侵袭性腺癌样本的2.8%。在整个前列腺腺体中，其发病率取决于前列腺腺癌的级别和分期，根治性前列腺切除术病例中导管内癌发病率为20%～40%。导管内癌的平均Gleason评分为8分，以及3级改变存在于前列腺腺癌的整个腺体中，所以导管内癌与HGPIN的鉴别诊断至关重要。与HGPIN不同在于：导管内癌最常见的结构是致密筛状结构，其次是实性结构，或疏松的筛状或微乳头结构伴有明显异型性核（即细胞核大小≥正常核的6倍）或粉刺样坏死。PTEN和ERG免疫染色可能是一种有用的辅助方法，因为导管内癌通常表现为PTEN基因的缺失和ERG表达，而在HGPIN中PTEN缺失是罕见的，ERG表达也不常见。
值得一提的是，导管内癌不需进行Gleason分级。在针穿刺活检中发现孤立的导管内癌进行报告时，需要着重说明前列腺导管内癌和高级别以及体积大的前列腺癌是有关的，并且提示有可能需要治疗，并且重复活检也是提倡的。
2、前列腺腺泡性腺癌的新变异型
前列腺腺泡状癌变异型的诊断非常重要，因为与普通型腺泡状腺癌相比，各种变异型的病理诊断非常困难，而且其预后和治疗选择均不尽相同。在此次的WHO分类系统中腺泡腺癌看似良性但难以诊断的变异类型都被重点提出了，这些变异类型包括萎缩型、假增生型、泡沫腺体型、微囊型，与普通型腺泡状腺癌相比，印戒细胞样型、肉瘤样癌型和多形性巨细胞型腺癌的预后较差。新分类中增加了微囊型腺癌和多形性巨细胞型腺癌。微囊型腺癌是前列腺腺泡癌中看似为良性表现的变异型，前列腺腺癌囊变并不常见，但其常常会和良性腺体的囊变相混淆，这些扩张的恶性微囊变腺体体积可为普通腺癌腺体的10倍。几乎所有病例腺上皮α-甲基乙酰辅酶（AMACR）均为强阳性，同时在使用p63和34bE12抗体免疫组织化学反应中，均缺乏基底细胞标记的表达，Gleason分级推荐为3级。多形性巨细胞型腺癌非常罕见，以巨细胞、怪异细胞和间变细胞伴有多形性的核仁为显著特点，目前已报道的病例不足10例。部分患者有普通型腺泡状腺癌的激素治疗或放疗史，这种变异类型的核异型并不明显，因为即使是最高级别的腺泡腺癌，也几乎均表现为单一的核形，该变异型临床病程常具有高度侵袭性。
3、前列腺神经内分泌肿瘤的新变异型
大细胞神经内分泌癌前列腺大细胞神经内分泌癌是一种非常罕见的神经内分泌肿瘤亚型，在年WHO分类系统中还尚未被提出，到目前为止最大宗病例报道为年发表的7例病例报道，几乎所有病例都发生于前列腺腺癌抗雄激素治疗后，其组织学形态与发生在其他部位如肺的大细胞神经内分泌癌一致。此型预后极差，铂类药物化疗后平均生存期为7个月。
4、免疫分型
在年，前列腺组织标记物最多集中在诊断学的免疫组化包括前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen，PSA）、前列腺特异性酸磷酸酶（prostatespecificacidphosphatase，PAP）、高分子重量的细胞角蛋白（cytokeratins，使用单克隆抗体34βE12）、p63和AMACR。在前列腺腺癌诊断中，这些仍是重要的免疫染色，在新版中仍被用于前列腺癌的鉴别诊断。新增免疫染色包括前列腺标记蛋白（也称为PS，一种血浆膜蛋白）和NKX3.1（一种包含转录因子）。NKX3.1免疫组化检测可用于确定PSA和/或PAP染色阴性的前列腺癌，尤其是区分尿路上皮癌和转移性前列腺腺癌更具价值。PSA、PAP、蛋白质和NKX3.1的免疫染色对转移性前列腺癌的均有高敏感性，每一种诊断的敏感性都很高（均大于94%）。在行去雄激素治疗后，PSA和PAP表达降低，前列腺标记蛋白和NKX3.1免疫染色在这种情况下将发挥特别作用。
5、前列腺癌的分级
Gleason分级仍然是前列腺腺癌的组织学分级的标准方法。自年分类以来，Gleason评分系统已有较多修改，都被纳入年新分级中。此外，评分为Gleason7分的腺癌，均建议列出4级各成分所占的比例，并引入了级别组。在年国际泌尿病理协会会议上，对Gleason评分做了重大修改，并出版在年蓝皮书中，具体如下：
（1）筛状腺体（cribriformgland）归为Gleason4级；
（2）肾小球样结构的腺体（glomeruloidgland）应为Gleason4级；
（3）前列腺黏液腺癌的分级应根据其生长方式进行判断，而不是全部归为Gleason4级。在过去的病例中，一些筛状腺癌被归为3级，根据年的蓝皮书，罕见的筛状腺可以诊断为（影像诊断与介入放射学年第27卷第2期）3级。尽管如此，近期研究清楚地表明，筛状腺癌与根治术后生化衰竭、根治术后转移以及无转移生存均独立相关。所有的筛状腺癌都应被归类到4级。另一个新增变化是Gleason4级除包括筛状和球状腺之外，一些分化较差的腺体和融合的腺体也应归为Gleason4级。环状腺的出现归入4级，4级还包括不成形的腺体。
前列腺癌pT4级的报告内容：在年WHO的蓝皮书中，在穿刺活检或根治术后病理Gleason评分为7分的病例中，如4级是最高分级，则需要报告其比例。这与年的蓝皮书有所不同，该报告指出，在临床实践中，对4和5级这些高级别前列腺癌的报道并不常见。4级的比例可能对疾病治疗策略有影响，例如一些Gleason3+4=7分的病人，在4级中比例很低，可以考虑积极监控（activesurveillance，AS）。大量数据表明，高级别（4/5级）腺癌，是一个重要的预后指标。但4级的百分比测定方法没有详细说明。
前列腺癌新的WHO/ISUP分级分组系统：新版WHO提出的前列腺癌新的分级分组是基于年国际泌尿病理协会（ISUP）共识会议上提出的一种新分级系统，并称之为前列腺癌分级分组（GradingGroups）系统，该系统根据Gleason总评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个不同的级别组：1级：Gleason评分≤6分
2级：Gleason评分3+4=7
3级：Gleason评分4+3=7
4级：Gleason评分4+4=8；3+5=8；5+3=8
5级：Gleason评分9~10
级别分组产生依据：Gleason评分2～5较少使用，过去的Gleason评分不能准确反映预后。对临床医生和病人来说，1级表示Gleason6分是最低的分数而并非“10分的中间级”，这一点很重要，告知所有患者前列腺癌诊断为1级，提示预后良好。许多1级肿瘤患者，在临床正确参考其他参数（如血清PSA水平，临床分期，以及在针芯组织中的癌细胞数量），可以考虑积极监控。5个级别组预后的影响在一项大型的多机构研究中得到验证，该研究RP病例在以上，穿刺活检病例超过例，放射治疗后活检病例超过例。
更重要的是，对于分级分组系统有相关基因组和分子支持。年的蓝皮书指出应与年修订的ISUPGleason评分一起报告分级分组。
6、前列腺腺泡腺癌的风险分级和积极监测
在年WHO蓝皮书中对前列腺癌患者风险分级的重要性在于突出强调了预后和预测因的重要。尤其详细介绍了不同来源组织样本的病理预后因素，包括针穿刺活检、经尿道切除术和根治术切除组织。同时，采用临床及病理因素的年国家综合癌症网络风险分组如表格所示。因为许多前列腺癌（尤其是分级为1级的前列腺癌是惰性的，可以考虑积极监控，关于积极监控和表中所列出的临床及病理因素标准同时被积极监控方法所采用是新的讨论热点。
7、前列腺癌的基因简况
年以来，对有关前列腺癌基因信息的知识有了巨大的进步。基因测序的技术进步揭示了复杂的重新排列和显著的异质性。在特定的基因中，一些信号转导通路改变明显，如PI3K/PTEN/AKT，细胞周期调控，以及染色质调控。在原发性和转移性前列腺癌中最常见（50%）的改变是雄激素调节启动子与ERG及其他ETS家族转录因子的融合，如MPRSS2-ERG融合。在原发性前列腺癌中，复发性非同义点突变的数量相对较少，包括SPOP（11%）和FOXA1（3%）基因的突变。与之相比，在去雄激素抵抗性转移性前列腺癌患者，发现了包括雄激素受体信号转导异常，DNA修复和PI3K通路异常，和TP53、RB1、KMT2C及KMT2D等基因的突变和改变。对前列腺腺癌的体细胞遗传异常进行了深入的讨论，并给出了前列腺癌基因分类的模型。虽然这些基因分型目前还没有运用到临床实践，但对于理解分子发病机制和提供治疗干预靶点提供了可能。
文献来源：
HumphreyPA,MochH,CubillaAL,etal.TheWHO
ClassificationofTumoursoftheUrinarySystemandMaleGenital
Organs—PartB:ProstateandBladderTumours.EurUrol,,70:
-.
DOI：10．／j．issn．－．．02．广东广州，医院东院区放射科张繁译广东广州，广州医科大学第一临床学院江宗睿译广东广州，医院医学影像科王焕军校
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