作者
付贤
导师
何华东
编辑
张星
审校
彭昊
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，浙江大学附医院付贤作者带来的《多期、多微通道经皮肾镜治疗双肾鹿角形结石诊治体会》。
引言
经皮肾镜碎石术（PCNL）是肾多发结石、尤其是肾鹿角形结石的首选治疗方式，也是泌尿系结石微创手术治疗中的高难度、高风险术式，在PCNL治疗肾结石的手术中如何既能达到高清石率又能控制好出血、感染等并发症的发生概率，这考验着诊治医生的专业智慧。本例患者为41岁女性，因“发现双肾结石10余年，双侧腰痛1月”入院。入院后进一步CT检查发现双肾完全性鹿角形结石，结石负荷极大，且存在尿路感染，故决定充分抗感染的基础上采用多期、多通道结合PCNL处理结石，先后通过左侧一期双通道PCNL、右侧一期及二期PCNL将双肾结石基本处理干净，术后恢复良好。本例患者的诊治过程涵盖了PCNL手术的原则、指征、通道数量及大小的选择、穿刺点定位、碎石工具的选择等，诊疗过程基本符合原则，结果安全有效，但具体细节也有需要改进之处，值得与大家一起分享探讨。
病历介绍
患者，女，41岁，因“发现双肾结石10余年，双侧腰痛1月”入院。既往史：6年前曾行腰椎间盘突出手术。入院体检：患者神清，T：36.9℃P：80/分R：19次/分BP：/61mmHg，腹平软，无压痛及反跳痛，无移动性杂音，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及。肝区无叩痛。双肾区叩痛（+），膀胱区无隆起，压痛（－），叩鼓。实验室检查：血常规及生化：白细胞7.2*10^9/L,中性粒细胞%76.0%,血红蛋白g/L,红细胞3.02*10^12/L,超敏C-反应蛋白27mg/L，肌酐72μmol/L、白蛋白40.8g/L、血沉93↑；尿常规：尿隐血++，白细胞+++，脓球++；尿培养：奇异变形菌阳性大于10^5。辅助检查：泌尿系超声、KUB：双肾盂、肾盏铸形结石；CTU增强：双肾鹿角形结石，右肾囊肿；肾功能ECT：双肾功能轻度受损，排泄受阻（左GFR：29.64ml/min，右GFR：32.18ml/min）。
相关检查图片：
术前KUB
术前CTU三维重建
术前尿培养结果
临床决策分析
本例患者诊断为：双肾完全性鹿角形结石；泌尿系感染；腰椎间盘术后；虽然患者双肾充满型结石，但是患者双肾积水不明显，且肾功能ECT提示：双肾功能轻度受损（左GFR：29.64ml/min，右GFR：32.18ml/min），所以该患者具有积极处理肾结石的手术指征，考虑到患者结石负荷大，且入院尿常规及尿培养存在感染，故在治疗方案的决策上，第一：术前、术中、术后充分的抗感染是必须的，而且应该根据药敏结果针对性选用敏感抗生素。第二：如何选择合适的手术方式？通过复习既往临床经验及相关指南、文献资料，版中国泌尿结石诊断治疗指南指出：对于肾脏鹿角形结石，首选PCNL术[1]，当然对于完全性鹿角型结石，开放手术也是可选方案之一，但是与开放手术相比，微创PCNL治疗鹿角形肾结石的临床疗效更佳，围术期并发症发生率更低[2-3]。第三：手术方式确定经皮肾镜碎石术，但该患者双侧鹿角形结石，处理原则必须是两侧分期处理，具体哪侧先处理无明显区别，但从术前CT可见左侧肾结石负荷相对较少，故先处理左侧再处理右侧，为提高清石率，在确定手术顺利安全的前提下，术中计划采取双通道或者多通道方案[4]，但是如果PCNL处理任何一侧肾结石过程中发现尿液混浊、脓肾或者术中有出血等因素则选择分期的处理方式，在通道大小及碎石工具选择上[5]，计划采取F20通道大小，而且相比欧美国家推崇的F24等大通道，F20通道出血风险相对较小，而且这样能兼顾使用气压弹道+超声碎石或者钬激光等碎石工具，有文献报道[6]：在PCNL处理鹿角形肾结石中，气压弹道+超声碎石效率更高。最终我们决定采取多期、多微通道PCNL治疗本例双肾鹿角形结石，碎石工具以气压弹道+EMS为主，钬激光为辅，这样能够最大程度提高碎石清石效率，又能减少出血、感染等并发症，是一种比较稳妥安全的治疗方案。
治疗过程
入院完善各项检查，发现患者双肾完全性鹿角形结石，且尿常规提示白细胞+++、脓球++，尿培养：奇异变形菌阳性大于10^5，存在尿路感染，故先予以拉氧头孢2.0gbid抗感染一周，且术前2h临时泰能1.0gonce预防术中尿源性脓毒血症，术前一天复查尿常规：尿隐血+++，白细胞+，脓球：阴性，遂在全麻下行左侧PCNL气压弹道+超声碎石术（双通道，一个通道F20、另一通道F18），术中顺利，手术时间2h，术后予以泰能1.0gq8h抗感染及对症支持治疗，术后恢复可，无明显感染发热等情况，第一次术后KUB提示左肾绝大部分结石已清除干净，残留一些大小约5mm左右的碎石。两周后全麻下行右侧PCNL气压弹道+超声碎石术（F20通道）,术中碎除大部分肾盂结石后见冲洗液颜色较红，为避免进一步出血，决定先结束手术，二期再处理，术后继续予以泰能1.0gq8h抗感染及输血、补液等对症支持治疗，复查KUB发现右侧肾盂主要结石清除，但是肾上、中、下盏内结石仍有残留，故在第二次手术术后十天后在全麻下右侧二期PCNL钬激光碎石术（F18通道），考虑右肾残石主要位于各肾盏口，原通道位置不佳，故术中重新穿刺进入右肾下盏，扩至Fr18，采用钬激光碎石术，术中顺利，手术时间90min，术中出血少，术后继续予以泰能1.0gq8h抗感染及补液等对症支持治疗，术后恢复良好，双肾绝大部分结石处理干净，顺利出院。
术中图片
第一次手术：左侧PCNL术后KUB
第二次手术：右侧一期PCNL术后KUB
第三次手术：右侧二期PCNL术后KUB
术后情况与预后
患者三次手术后最终复查KUB可见双侧肾区绝大部分结石处理干净，左侧肾区仅剩一些3-4mm的小碎石，右侧肾区残留一颗大小约14mm的碎石。对于残余碎石，后期可选择主动物理排石、软镜碎石、体外冲击波碎石等方案，综合考虑到患者身体耐受、手术费用、病人及家属意愿，暂时不予处理，密切随访。术后一月左右，患者门诊拔除双侧输尿管双J管，术后半年电话随访患者无明显腰痛发热，无尿频尿急血尿等不适。
经验体会
鹿角形肾结石是位于肾盂、其分支进入肾盏的一类特殊类型的肾结石，临床上具有结石复杂、取石困难、手术中难以取尽结石和术后结石复发的特点，是泌尿外科临床上的治疗难点之一。临床上遇到肾鹿角形结石的患者，改如何处理，如何选择最佳的治疗方案？
鹿角形肾结石的处理原则？
临床上，治疗鹿角形肾结石的最终目标是尽可能地去除结石、抑制结石的复发、控制尿路感染，以及最大程度地保护患肾的功能。PCNL是治疗鹿角型结石的首选治疗方式。此外，鹿角形肾结石通常都含有磷酸铵镁和碳酸钙／磷灰石的成分，属于感染性结石的范畴，在一般情况下，纯粹的草酸钙或磷酸钙结石不会形成鹿角形的外观，PCNL术中及术后容易引起尿源性脓毒血症甚至感染性休克。术前应当采取相应检查，对患者肾脏系统加以评估，同时采取尿培养、药物敏感性培养等检查，术前积极采取抗生素预防感染。最终根据检查相应结果，针对性予以敏感抗生素进行抗感染治疗[7-8]。本病例中患者术前常规抗感染一周，复查尿常规好转后再行手术，术后结石成分分析也提示为感染性结石，术后也进行了充分抗感染，故患者在整个治疗过程中感染控制的比较满意。
PCNL处理鹿角形肾结石术中穿刺点如何选择？
PCNL成功的关键是选择合适的穿刺入路，一般穿刺位点的选择在体表为11肋间或12肋下．腋后线与肩胛下角线之间作为穿刺位点，多选择后组肾盏为目标肾盏，由肾盏穹隆部进入集合系统。鹿角形肾结石首选入路为上盏，肋上通道治疗鹿角形肾结石具有手术时间短、结石清除率高、合并症少等特点。结合相关文献，肋上通道PCNL直接穿刺肾后组上盏，建立最短的经皮肾通道，处理上盏结石的同时较易处理中下盏结石，手术视野清楚、宽阔，降低了损伤肾实质、集合系统黏膜的风险，而且肋上通道建立肾通道更易于操作，且肾上盏远离肾门，肾上盏血管较中盏血管细，且肾上盏皮质较薄，损伤血管致出血的风险明显降低；文献认为结石体积5.5cm是肋上通道PCNL的绝对适应证，且鹿角形肾结石肋上通道的清石率为83％，肋下通道为73％。肋上通道的并发症为肋下通道的1.9倍[9]。本病例中，左侧PCNL及右侧一期PCNL均是选择十一肋间穿刺（肋上通道），与文献报道一致。
PCNL处理鹿角形肾结石，通道大小以及单通道或多通道该如何选择？
一方面：22—24F标准通道能降低手术过程中的肾盂压力，既能减少碎石过程中毒素吸收，也能提高碎石取石效率，但由于通道口径宽，容易破坏段间或叶间血管，撕裂肾盏颈，肾脏损伤和出血的可能性增加；16—20F微通道可减少对肾实质的损伤，减少大出血的风险，但正因其通道相对小，会延长手术时间，且微通道会导致肾盂内压升高，增加液体外渗、术后发热、感染的发生率。另一方面：采用单一通道经皮肾镜处理鹿角形肾结石，因肾镜或输尿管镜无法弯曲及肾集合系统的解剖等因素存在，仅可击碎肾盂和部分肾盏内结石，而对那些平行肾盏或上下组夹角小的结石一般无法处理，强行进镜则可能会损伤叶间动脉或静脉管或撕裂肾盏，引起出血及肾脏损伤。因此基于这两方面的考虑，选择双微通道处理鹿角形肾结石是一个不错的选择[10]。本病例中左侧肾结石的处理就是选择了双微通道，一期基本上清除干净了结石，术中也无明显的出血。处理右侧时一开始同样计划是双通道处理，但因术中存在出血，故选择了二期处理。对双通道PCNL治疗鹿角型结石，个人体会到：1、正确选择穿刺点有利于降低术后并发症的发生率；2、主次通道结合：利用主通道PCNL以击碎直径较大的结石，主要是肾盂结石，次通道PCNL以处理主通道不能处理的结石，比如肾盏结石，主次通道PCNL优势互补，从而提高一期结石清除率。3、术后可以尝试在主通道留置肾造瘘管，闭合次通道。
对于鹿角形肾结石，除了PCNL以外，其他可选的治疗方式有哪些？
除了PCNL以外，还有开放手术、体外冲击波碎石(ESWL)、腹腔镜下肾切开取石术、PCNL与ESWL联合治疗，PCNL与输尿管软镜双镜联合治疗等。随着泌尿腔技术不断发展，碎石设备的持续改善，传统开放手术在鹿角形肾结石治疗中应用率越来越少。
作者介绍
付贤，年出生，中共党员，硕士研究生学历，浙江大学在职博士，现为浙江大学医学院附医院泌尿外科主治医师；学术任职：杭州市医学会泌尿外科分会微创学组秘书。
学习工作经历：
年6月本科毕业于南昌大学
.8——.8医院超声科工作一年
.9——.6攻读浙江中医药大学外科学硕士，师从医院泌尿外科副主任、肾移植中心主任肖家全教授。
.7——至今工作于浙江大学医学院附医院泌尿外科
.9——至今攻读浙江大学在职临床医学博士，师从中国著名泌尿外科专家、医院泌尿外科主任、中华医学会泌尿外科学分会副主任委员、浙江省医学会泌尿外科学分会主任委员谢立平教授
年4医院指派赴贵医院工作帮扶一月，并被聘为其泌尿外科主任
专业特长：
擅长泌尿结石微创手术，包括：经皮肾镜碎石术（PCNL术），输尿管镜碎石术（软镜、硬镜）、腹腔镜下输尿管切开取石术等；
熟练掌握腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，腹腔镜下肾切除及肾部分切除术、腹腔镜下输尿管膀胱再植术、腹腔镜下输尿管狭窄成形术、经尿道前列腺电切术（TURP术）及钬激光剜除术（HOLEP术）、经尿道膀胱肿瘤电切或激光剜除手术等，还有显微镜下精索静脉曲张低位结扎术等。
学术情况：
工作以来已发表论文十余篇，其中以第一作者在国内核心期刊发表论文7篇，SCI论文2篇。参与完成浙江省自然科学基金课题一项；以第二作者身份参与在研浙江省科技厅课题一项，多次参与申报国家自然科学基金。
获奖：
年浙江省“吴越荐保”杯青年医生演讲大赛半决赛“三等奖”
年浙江省第四届泌尿结石年会青年医师结石微创手术视频演讲大赛中荣获综合第二名、最佳制作奖
荣获第三季华山论剑泌尿中青年医师竞技大赛东南赛区决赛第三名
年获邀在浙江省泌尿外科年会上做手术视频汇报分享：超微经皮肾镜钬激光碎石术（SMP）
导师介绍
何华东主任医师
医院泌尿外科主任，主任医师
南京医科大学硕士生导师
浙江中医药大学硕士生导师
杭州市医学会泌尿外科学分会主任委员
浙江省医学会泌尿外科学分会委员
浙江省抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会委员
浙江省医学会医学鉴定专家库成员
浙江省数理医学学会泌尿系肿瘤专业委员会常委
浙江省医学会物理医学与康复学分会盆底康复学组副组长
浙江省医学会泌尿外科学分会微创学组委员
浙江省医师协会微创外科专业委员会委员
杭州市医学会肿瘤学分会泌尿肿瘤学组组长
杭州师范大学兼职副教授
人才
专业特长：1.泌尿外科腹腔镜技术，2.良性前列腺增生的微创治疗。3.泌尿系结石的微创治疗。曾赴德国汉堡大学附属Eppendorf医院UKE（TheUniversityMedicalCenterHamburg-Eppendorf）泌尿外科进修，主攻前列腺癌,良性前列腺增生的外科治疗。
导师推荐
鹿角形肾结石是一类特殊类型的肾结石，是泌尿外科临床上的治疗难点之一，具有结石复杂、取石困难、手术中难以取尽结石和术后结石复发的特点。经皮肾镜是处理这类结石的首选，但在整个诊治过程需要综合考虑手术指征、分期、通道数量及大小的选择、穿刺点定位、碎石工具选择等因素。本病例属于双侧完全性鹿角形肾结石，处理更为棘手，最终治疗方案选择多期、多微通道经皮肾镜处理，诊疗过程符合原则，结果安全有效，但在分期手术间隔时间、术后残余结石处理等方面也尚有可改进之处，值得与大家一起分享探讨。
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