又是好久没有发布新的文章了，主要原因还是自己懒。其实这段时间还是写了一些案件分析文章，但不希望撕裂医患关系的伤口，希望医者尽职责，患者守法律，可是医疗损害案件还是不断地发生，医者还是需要不断地汲取教训。今晚住在美丽的西子边，享受清新的空气、安宁的环境，静下心来，将经历的一起案件的医学法律分析意见书加以整理，供医者参考。
医学法律分析意见书
一、诊疗概括
患者刘某，男，时年51岁，因突发左侧腰背部疼痛1日于年12月9医院泌尿外科（住院号）。患者于入院前一天无明显诱因出现左侧腰背部阵发性绞痛，疼痛无明显放射，不伴有尿急、尿频、尿痛，在该院门诊部行腹部彩色多普勒检查发现：1、左肾积水（2.7cm），左肾结石（0.5×0.4cm）；2、右肾声像图未见异常；3、双侧输尿管未见明显扩张；KUB示：膀胱结石或者右侧输尿管结石。诊断为左肾结石，抗感染治疗后症状稍缓解，次日收入病房治疗。既往有高血压病史，血压最高达/mmHg。入院体格检查发现左肋脊角有扣击痛，右肋脊角无扣击痛。其余体格检查未见异常。入院诊断为：1、左肾绞痛；2、左肾积水；3、左肾结石；4、高血压III级，高危。
入院后查血常规、肝肾功能、血糖、电解质等未见异常，心电图提示部分导联T波改变，心脏彩色超声提示：1、左房稍大；2、左室壁稍厚；3、左室收缩迟缓功能减退。KUB+IVP：1、盆腔内致密影，多为前列腺钙化或解释；2、左肾积水，左侧肾盂及输尿管未见显影。肾脏、盆腔CT：1、左肾小结石；2、左肾积水；3、右肾上级极小低密度影，大小约1.0×0.7cm；4、前列腺部分钙化；5、左侧胸腔少量积液；6、膀胱CT平扫未见明显异常。考虑患者存在左侧输尿管狭窄的可能。年12月13日MRU检查，左肾盂肾盏扩张积水，左肾盏内可见2-3个点状低T2信号区，左侧腹膜后、左肾周少量积液；右肾上级可见直径10mm长T2信号区，左侧腹膜后、左肾周少量积液；右肾上级可见直径10mm长T2信号区。双输尿管无扩张。意见：1、左肾积水，疑为左肾盂输尿管移行处狭窄所致；2、左肾结石；3、右肾上极长T2信号区，进一步检查定性；4、膀胱积气；5、左肾周、左侧腹膜后少量积液。年12月13日左输尿管逆行造影术，发现“左肾盂输尿管移行处稍变窄，左侧肾盂明显扩张，未见明显充盈缺损。左侧输尿管走行如常，造影剂通过顺利进入膀胱。意见左肾盂输尿管异性处狭窄可能，伴左肾积水。”经头孢孟多及山莨菪碱治疗，患者腹痛逐渐缓解。
鉴于患者左肾结石、左肾积水及左肾盂输尿管移行处狭窄，医师于年12月18日行腹腔镜下左侧输尿管上端探查术，术前告知：“若微创手术困难，该行开放手术，术中若见左肾无明显功能，则行左肾切除术。”术中“切开肾周筋膜，游离肾脏下极及输尿管上段，见左侧肾脏皮质薄，左肾向腹侧旋转不良，肾盂输尿管高位连接并狭窄，左侧肾内型肾盂，术中所见即结合术前IVP检查，左肾未显影，考虑左肾已无明显功能，向患者家属交代病情后同意行左肾切除术。”病理检查肉眼所见“肾脏大小11×6×3cm，肾周脂肪囊大小9×8×3.5cm，肾脏已剖开，肾实质压迫性萎缩，肾盂扩张，肾髓质可见数个灰红结节，大的直径2cm，小的直径0.6cm。”“病理诊断：（左）肾实质呈压迫性萎缩改变。肾间质炎细胞浸润伴纤维组织增生。慢性肾盂肾炎。”术后患者顺利恢复，于年12月29日出院。
二、医疗过错行为
刘某有腹部疼痛症状，入院时体格检查发现左肾区具有扣击痛，经腹部B超、磁共振、KVP、CT等检查，发现其左肾结石、左肾积水、左肾盂输尿管移行处狭窄，且影像学检查提示左肾盂及左输尿管未见显影，临床诊断明确，具有实施经腹腔镜左侧输尿管上段探查术的手术指证，但患者左肾功能未完全丧失，没有实施左肾切除的手术指证，手术方式错误。理由如下：
1、患者术前多项检查均已证实其左肾虽然存在结石，但仍然显影，其左肾功能未完全丧失。
（1）年12月8日医院门诊B超报告：“双肾形态大小正常，轮廓清晰，左肾集合系统分离，最大径2.7cm，扩张的集合系统内可见细光带，内可见数个强回声，后伴慧尾，其中一个大小约0.5×0.4cm”。该报告提示左肾形态大致正常。
（2）年12月10日IVP检查：“延迟2及4小时摄片左肾轮廓增大，左侧肾盂及输尿管未见显影”。提示IVP检查左肾显影。
（3）年12月10日CT：“1、左肾结石；2、左肾积水，建议进一步检查”。年12月13日磁共振检查：“左肾盂肾盏扩张积水，左肾盏内可见2-3个点状低T2信号区”。术前CT及磁共振检查未见左肾皮质发生萎缩、坏死。
2、术后病理检查没有左肾失去功能的依据。
术后病理检查“肾脏大小11×6×3cm，肾周脂肪囊大小9×8×3.5cm，肾脏已剖开，肾实质压迫性萎缩，肾盂扩张，肾髓质可见数个灰红结节，大的直径2cm，小的直径0.6cm。”“病理诊断：（左）肾实质呈压迫性萎缩改变。肾间质炎细胞浸润伴纤维组织增生。慢性肾盂肾炎。”病理检查仅证实存在（左）肾实质呈压迫性萎缩改变，但没有肾实质严重受压迫改变，也没有大量肾小球变性坏死改变，说明患者左肾并没有完全丧失功能。
3、切除左侧肾脏，完全是术者失误所致。
手术记录中明确记载：术中“见左侧肾脏皮质薄，左肾向腹侧旋转不良，肾盂输尿管高位连接并狭窄，左侧肾内型肾盂，术中所见及结合术前IVP检查，左肾未显影，考虑左肾已无明显功能，向患者家属交代病情后同意行左肾切除术”。从以上记录可以看到，IVP检查肾脏不显影是实施肾切除的重要依据，但实际上经IVP检查，患者的左肾显影，只不过延迟而已，左肾仍然均有功能。
4、不具有肾切除的手术适应症。
肾切除的手术适应症为：一侧肾切除术前必须确定对侧肾功能良好，并足以负担患侧肾切除后的代偿功能。（1）一侧肾损伤严重而无法保留者；（2）一侧肿瘤或输尿管肿瘤；（3）一侧多发肾结石，伴有严重感染者；（4）一侧晚期结核性脓肾；（5）一侧巨大肾积水，肾实质菲薄无功能；（6）多囊肾尿毒症期并发严重感染或出血；（7）慢性肾小球肾炎或一侧慢性肾盂肾炎致肾实质萎缩无功能或兼有恶性肾性高血压。
患者虽然有肾结石，但并没有严重感染，虽然术中发现“左肾皮质薄”，但也没有达到菲薄无功能程度，而且术前影像学检查肾实质形态无明显改变，因此患者无手术适应症。
三、意见
患者存在肾结石、左肾旋转不良、肾盂输尿管移行处狭窄等病变，术中需要取石及对狭窄处进行修复即可。
根据术前辅助检查及术后病理检查结果，患者左肾没有完全失去功能，不具有实施左肾切除术的手术指证。由于术者术中认为术前IVP检查“左肾未显影，考虑左肾已经无明显功能”，判断失误，错误地切除了左肾，发生医疗损害，构成五级伤残，医院承担主要责任的可能性大，赔偿数额大致在25到30万元之间。
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