前言
年接刘宇学长开的坑，更了两期就拖到了现在，快要四年了。这四年也发生了很多事，一些偏感性的部分我有机会放在自己的blog里叙述。
现在随着AI机翻的普及，也不用像以前一样全部自己翻译了，也省下很多时间。
不用纠结病史规范，还是以看得懂为主。
每月3篇的CaseReport一直是我最喜欢的NEJM板块，由于这几年个人原因所以也没怎么看，现在也是借着佛系备考USMLE和CATTI的机会来重拾一下翻译，同时也是对自己临床知识的补充。
个人水平有限，外加时间仓促，有所纰漏也请大家指正。
朋友圈关了，留言我会看。
病史
Dr.SarimerSanchez（内科）：一名37岁的男性因面瘫，构音障碍和肾脏衰竭入院。
患者诉平素体健，入院前1周，患者出现右手及右臂无力，步行时难以平衡。入院前2天，患者家属发现其在电话中发音模糊。入院当天，患者家属发现患者面部较2月前出现明显不对称。此外，患者在回答问题之前有较长停顿，语速缓慢，言语含糊。家属遂将患者带到我院急诊科进行评估。
经评估，患者诉乏力和嗜睡。患者在急诊呕吐一次，否认恶心、腹痛或腰痛。患者无发热、寒战、头痛、视力改变、排尿困难、血尿或尿频或尿急。患者有抑郁、焦虑和注意缺陷多动障碍（ADHD）病史。患者从16岁开始静脉注射海洛因，注射时常未准确穿刺；其最后一次注射是在本次评估前的早晨。患者亦曾偶尔使用可卡因，3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺，麦角酰二乙胺，苯丙胺，处方鸦片，苯二氮卓类和大麻。在过去的20年中，患者每天抽一包烟，很少喝酒。患者以前无家可归，然而在进行评估时，他一个人住在公寓里。患者现无业，但之前曾在国际非营利组织咨询部门工作。他从来没有过性生活。其父亲，兄弟，姐妹和堂兄表亲均有药物滥用问题；其母体健。该患者现无其余药物应用史，也无已知药物过敏史。
患者体温36.8°C，血压/86mmHg，心律92bpm，呼吸频率18次/分，患者在呼吸空气时的氧饱和度为99％。身体质量指数（BMI，以千克为单位的体重除以以米为单位的身高的平方）为26.6。该患者为长期患病神态，神情淡漠。患者警觉，方向感可，但难以将一周倒数。患者可遵循简单的命令，但反应迟钝。患者讲话缓慢且构音困难。右侧面部下垂。瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。右上肢肌力4+/5，右下肢肌力5-/5。右侧旋前肌漂移征阳性。左侧上肢及下肢肌力正常。感觉和肌腱反射正常。右侧Babinski反射阳性。脚踝背屈后，右下肢出现7次阵挛，左下肢出现3次阵挛。右下肢有间歇性自发抖动，每次发作持续约10秒。皮肤检查发现手臂上有多个注射痕迹，伴有散在红斑硬结，无起伏或压痛。其余检查正常。
肝功能检查结果正常，血尿常规及毒理学筛查结果阴性。血液尿素氮水平为mg/dL↑，肌酐16.1mg/dL↑，CO29mmol/L↓。本次入院前四年体检示肌酐水平正常。其他实验室测试结果列于表1和表2。检查尿沉渣发现颗粒管型和散在白细胞，无细胞管型。抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs）和类风湿因子测试均为阴性。血C3，C4，乳酸脱氢酶（LDH）和糖化血红蛋白水平正常。送血培养。人类免疫缺陷病毒（HIV）1型和2型抗体以及p24抗原均为阴性；血浆HIV1型RNA未检出。乙型肝炎病毒（HBV）核心IgM，丙型肝炎病毒（HCV）抗体，苍白螺旋体抗体和弓形虫抗体的均为阴性。结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验阴性，血中未检出1,3-β-d-葡聚糖。后进行影像学评估。
Dr.OttoRapalino：头颅CT（图1A）示左侧额叶深部白质和纹状体区域模糊不清。头颅MRI（图1B至1F）示左侧灰质核深部和白质深部中存在扩张性病变，其与T2和FLAIR高信号相符，ASL（动脉自旋标记成像）示灌注增加。异常信号中，左苍白球和左内囊后肢有一个4mm的弥散限制灶，伴左侧脑室部分消失和7mm中线右移占位效应。
Dr.Sanchez：患者入院后开始万古霉素，头孢吡肟和甲硝唑抗感染治疗。抗感染治疗开始后7小时，进行腰穿及脑脊液（CSF）分析。初始压23厘米水柱，CSF无色。葡萄糖和总蛋白水平正常，有核细胞总数为每微升1（参考范围，0至5），红细胞计数为每微升61↑（参考范围，0至5）。脑脊液革兰氏染色示中等单核细胞，少量多核细胞，未观察到微生物。
Dr.Rapalino：入院第二天，肾脏超声（图2）示肾脏轻度增大（右肾12.7厘米，左肾13.5厘米;参考范围，10.1?12.8）与正常肾实质回声。左肾有多个单纯囊肿，无肾积水。胸部，腹部和盆部CT示脾肿大，余无殊。
Dr.Sanchez：入院第三天，经胸超声心动图检查发现左心室射血分数为66％，无瓣膜异常。经食道超声心动图检查证实相同发现（……做完经胸做经食道，真有钱）。在接下来的三天内，患者的神经功能无明显改善。予碳酸氢钠补液碱化治疗。CO2升至19mmol/L。肌酐水平降至10.5mg/dL（μmol/L）。尿液中未检出BenceJones蛋白。血液和CSF72小时培养阴性。入院第四天，患者诉疲劳加重，讲话中有更多错误，对答速度变慢。全身18-FDGPET示甲状腺存在FDG摄取中等的非特异性病灶，符合结节性甲状腺肿表现，余未见其他异常FDG摄取。
住院第六天，观察到痫样活动。予劳拉西泮和左乙拉西坦控制癫痫。复查1,3-β-d-葡聚糖，示pg/ml（参考范围，60）。于CT引导下对病变累及左内囊进行立体定位活检（艺高人胆大……），抽吸脓性组织。病理检查示大量中性粒细胞和真菌菌丝。
遂进行病例讨论
鉴别诊断
Dr.JeffreyS.Berns：患者37岁，曾有注射药物病史，其面部下垂，右侧轻度无力，构音障碍显然是由真菌性脑脓肿引起，同时伴有严重肾衰。进行鉴别诊断的第一个问题是患者是否有一个可以解释所有发现的病因，还是患有两种独立的疾病（即一元论or二元论）。尽管患者有比较特异的临床表现，从而最终可以使我们做出正确的诊断（如1,3-β-dglucan升高诊断真菌脑脓肿），但我将重点介绍肾脏疾病的原因，以便形成一个病因诊断，该诊断可以解释患蛋白尿及肾衰竭的发展，并为脑脓肿提供合理的解释。
考虑到该患者的肾功能在4年前正常，因此有几个问题需要考虑：肾衰竭是急性还是慢性？肾脏的哪些结构受到影响？并且，如果主要累及肾小球，则该疾病是炎症性疾病（“nephritic肾炎”）还是非炎症性疾病（“nephrotic肾病”）？
肾功能衰竭提示急性肾衰竭的临床特征包括影像学未见肾脏大小缩小、少尿、突发的全身性疾病或其他表现。除严重氮质血症和肾脏缩小外，其余症状较少的患者更易患有CKD而不是AKI。尿液分析可能有帮助；例如，变形红细胞和红细胞管型的存在提示急性肾小球肾炎。其他常规实验室测试特异性较差。例如，CKD和AKI均可发生严重的贫血。该患者有肾病（肾综）范围的蛋白尿，尿沉渣相对“贫乏”，提示非炎性肾小球疾病。
注射毒品相关的肾脏疾病几种肾脏疾病与注射毒品的使用有关。HIV，HCV和HBV感染与特定的肾小球病相关（如HBV/HCV的MPGN以及HIV的FSGS等……好吧下面说了）。HIV相关肾病患者可出现晚期肾功能衰竭和肾病范围蛋白尿。在超声检查中，它们的肾脏通常大小正常或较大，肾脏超声通常描述为“强回声”，但在该患者中并非如此。肾活检标本的组织学分析的典型发现是局灶节段性肾小球硬化（FSGS），通常伴有小管扩张和广泛的慢性间质性肾炎。急性，免疫复合物介导的肾小球肾炎也可能发生。
HCV或HBV感染患者可能会发展出肾脏疾病，包括膜增生性肾小球肾炎，膜性肾病和结节性多动脉炎。与海洛因相关的肾病与艾滋病毒相关的肾病具有一些临床和病理学特征，近年来已变得罕见。与注射毒品有关的细菌感染，以及较不常见的真菌感染，可导致急性，免疫复合物介导的新月型肾小球肾炎。真菌也可引起肉芽肿性间质性肾炎。血栓性微血管病与可卡因的使用有关，在较小程度上与其他药物有关。稀有免疫性血管炎与可卡因以及左旋咪唑（一种掺入可卡因的掺假品）有关。
鉴于该患者的肾病范围蛋白尿，我将把鉴别诊断的重点放在肾小球疾病上。该患者具有非白蛋白蛋白尿的临床重要组成部分。这一发现通常是由于尿液中存在免疫球蛋白轻链，但尿检为阴性，这提示可能存在肾小管间质病变，导致尿液排泄异常量的低分子量蛋白质，这种特征称为肾小管蛋白尿。在该患者中观察到的这种情况通常是在肾脏功能降低的患者中发现的，其中κ和λ轻链的血液水平升高，其κ升高比λ轻链更大，并且κ∶λ比增加。另外，在没有高血糖的情况下存在糖尿提示存在肾小管间质疾病引起近端肾小管功能障碍的可能性，因为实际上所有过滤的葡萄糖通常都在该肾单位段中重新吸收（近端肾小管PCT的Na/Glu同向转运体）。
原发性肾小球疾病在这种情况下，值得考虑的是与神经系统症状和真菌性脑病变无关的原发性肾小球疾病，包括IgA肾病，FSGS和膜性肾病。这些疾病的患者可能会出现严重的肾衰竭和肾病范围蛋白尿。由于水肿，血尿（在IgA肾病的情况下）或其他症状的发生，患者通常在病程早起就诊，但是也可能出现后期就诊。这三个诊断至少占该患者年龄组发生的原发性肾小球疾病的50％。尽管没有针对IgA肾病或局灶性节段性肾小球硬化的血清学诊断，但M型磷脂酶A2受体（抗PLA2R抗体）对膜性肾病敏感且高度特异性。同时为诊断其他疾病，也需要进行肾脏活检。IgA肾病和（较不常见的）膜性肾病可表现为急进性肾小球肾炎，伴毛细血管内增生性新月形形成（也就是RPGN……）。
感染相关的免疫复合物介导的肾小球肾炎在使用注射药物的情况下，必须考虑免疫复合物介导的急进性肾小球肾炎，通常与肾小球新月体形成相关并有快速的病程。这种症状可能与感染性心内膜炎，急性或慢性皮肤感染，其他浅表或深层细菌感染，或在极少数情况下与真菌感染有关。低补体血症常存在。近年来，一种免疫复合物介导的肾小球肾炎已被我们不断认识，其通常与IgA占优势或与IgG或C3占优势的肾小球沉积有关。这种类型的肾小球肾炎通常与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有关，有时也与甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌或其他葡萄球菌有关。一些受影响的患者的c-ANCA，p-ANCA或两者,或其他细胞抗原呈阳性。
AA淀粉样变性
血清淀粉样蛋白A是一种急性期反应物，主要在肝脏中产生。在存在炎症性疾病的情况下，血浆水平可以从每分升约0.03mg增加到每分升至mg。系统性AA淀粉样变性病是由于血清淀粉样蛋白A蛋白的纤维组织沉积所致。AA淀粉样变性病主要发生在患有慢性炎症（例如类风湿性关节炎RA，青少年特发性关节炎JIA或炎性肠病IBD）或慢性感染（例如骨髓炎或结核病）的患者中；在某些患者中，原因尚未查明。近年来，这些疾病中的一些如今已越来越不与AA淀粉样变性有关，我们推测其原因为治疗方案的改善。但是，在过去的一两个十年中，患有AA淀粉样变性病的慢性皮肤或其他与注射毒品相关的软组织感染的患者比例有所增加，这通常表现为“皮肤抽搐”或“肌肉跳动”。
在患有AA淀粉样变性的患者中，肾脏受累几乎是一定的，通常会导致肾功能下降和蛋白尿，可能在肾病范围内。也可能存在镜下血尿，但并不常见。许多患者患有晚期慢性肾脏疾病，可能会在几个月内迅速发展为终末期肾衰竭。有些患者患有近端肾小管功能障碍或（肾性）尿崩。很少有新月体免疫性肾小球肾炎的报道，其可能与淀粉样蛋白沉积引起的肾小球毛细血管袢破裂有关。
在与注射毒品相关的AA淀粉样变性的情况下，海洛因是最常见的药物。一种特定类型的海洛因，“黑焦油”，可能比其他类型海洛因更容易引起AA淀粉样变性。大多数患有与海洛因相关的AA淀粉样变性的患者都有HCV感染的证据；HIV和HBV感染较少见。
根据患者的病史和表现特点，最可能导致严重肾功能衰竭的原因是与使用海洛因有关的AA淀粉样变性。在建立此诊断中，腹部脂肪抽吸术可能对诊断系统性淀粉样变性有用。但是，对于该患者，必须进行肾活检。尽管有些人担心淀粉样变性病患者与肾脏活检相关的出血风险升高，但证据显示风险升高并不明显。
真菌性脑脓肿在这种情况下，另一个问题是真菌性脑脓肿的同时发病。最可能的解释是，很不幸，该患者患有与注射毒品使用有关的两种疾病。真菌很可能是通过注射毒品而进入的，并在血液中扩散到大脑，引起脓肿。在严重酸中毒和严重肾功能衰竭的情况下，该过程可能会加剧。
临床印象
Dr.AndrewZ.Fenves：我们对该患者的肾脏疾病原因进行了鉴别诊断，该患者没有糖尿病或高血压病史，并且肾脏轻度肿大，有肾病性蛋白尿。它包括与HIV相关的肾病，与感染相关的免疫复合物介导的肾小球肾炎和浸润型肾脏疾病，例如淋巴瘤，结节病或淀粉样变性病。我们认为肾活检是下一步的诊断步骤。
临床诊断
Dr.JeffreyS.Berns：与注射毒品有关的AA淀粉样变性和真菌性脑脓肿。
病理讨论
肾脏发现：
Dr.VeronicaE.Klepeis：肾脏活检标本的一部分进行了光镜检查，标本包含两段肾皮质，其中有44个肾小球，其中1个整体硬化，41个表现出节段性或整体性肾小球系膜扩张和毛细管壁增厚，伴无定型的浅嗜酸组织（图3）。小动脉显示出类似沉积物。无定形物质在高碘酸-席夫氏（PAS）染色中呈浅灰色，在刚果红染色中呈强阳性，在偏振光下苹果绿双折射，与淀粉样蛋白一致。刚果红染色还显示出淀粉样蛋白在间质中沉积，较少在管状基底膜中沉积。未发现节段性瘢痕，新月形，坏死或血栓。肾小管示晚期间质纤维化和萎缩，及中度间质炎症，炎症主要由淋巴细胞和少量的嗜酸性粒细胞和浆细胞组成，主要位于瘢痕形成区域。小管损伤以管腔扩张，刷缘丢失和上皮细胞变平为主。
冷冻免疫荧光示，淀粉样蛋白A的细胞外系膜材料染色强烈，而其他反应物（包括IgG，IgA，IgM，C3，C1q，κ和λ免疫球蛋白轻链）呈阴性。血管中存在淀粉样蛋白A的局部阳性染色。电镜观察发现，在肾小球系膜和沿肾小球基底膜上无规分布的无分支原纤维大量沉积，平均原纤维直径（±SD）为10.6±1nm，与淀粉样蛋白一致。淀粉样蛋白的沉积与足细胞足突的广泛消失有关。未发现电子密集沉积。肾小管淀粉样沉积存在于管状基底膜中。
总体病理与广泛肾小球以及血管AA淀粉样变性和偶发肾小管间质AA淀粉样变侵袭相符。其他组织学特征包括急性肾小管损伤和晚期慢性实质改变。间质表现出慢性活动性间质性炎症，其通常与淀粉样蛋白无关，但存在由AA淀粉样变性病引起的报告，无必要评估其他潜在原因。
微生物学发现：
Dr.MelisN.Anahtar：对涉及左内囊的病变进行组织学检查发现，脑脓肿伴有大量真菌菌丝，在HE染色中很容易看到（图4）。菌丝很宽，宽度为5至15μm，偶有带状形态，罕见分隔，主要是广角分支。六胺银染色可大致见到菌丝。组织学外观为半肽透明质霉菌，与粘膜目中的生物最一致，其中根霉菌属最常见。
在真菌培养上未观察到生长。随后，将冷冻的脑组织送至参考实验室进行PCR测试，测出了米根霉菌DNA。值得注意的是，当进行大范围真菌PCR检测时，在石蜡包埋或冷冻的脑组织中均未检测到该生物，这提示了病原体特异性巢式PCR的敏感度较高。
米根霉是普遍存在的环境病原体，通常存在于土壤和腐烂果实中。它在体内迅速生长，导致与高死亡率相关的侵袭性感染。大多数患有根霉菌病的患者都有潜在的易感性疾病，例如控制不佳的糖尿病、癌症、实体器官移植史或注射药物使用。该患者还有另一种危险因素，即代谢性酸中毒，其能通过增加血清中游离铁的利用率和损害巨噬细胞功能来促进米根霉的生长。
治疗方案
传染病管理Dr.JosephB.ElKhoury：考虑诊断根霉菌病时，我们建议使用脂质体两性霉素B进行治疗，并建议立刻手术。在等待其他微生物数据时，我们建议继续进行经验性抗菌治疗。脂质体两性霉素B的替代品包括异氟康唑（isavuconazole），在一项开放标签研究中，其结果与脂质体两性霉素B相似。然而，isavuconazole近期有治疗失败的报道。泊沙康唑是可以用于挽救疗法的另一种替代药物，尽管我们通常在脂质体两性霉素B治疗后将其用于维持疗法。
对该患者进行手术清创术并明确诊断出米根霉菌感染后，他接受了脂质体两性霉素B治疗6周。他的治疗方案最终改用口服泊沙康唑进行长期维持治疗。治疗的持续时间将取决于他的临床进展。
肾脏管理Dr.Fenves：肾脏活检结果证实了AA淀粉样变性的诊断，这很可能与使用海洛因有关。但是，结果没有改变肾脏管理，因为除了停止注射药物使用外，没有针对这种情况的特定疗法。为了治疗与根霉菌病相关的脑脓肿，积极进行了等渗碳酸氢盐的静脉输注，以使血液碳酸氢盐水平保持在21至28mmol/L的范围内。根霉菌尤其嗜酸性环境中壮成长，因此我们旨在消除这一危险因素。
患者的尿量保持良好，并且在2周内，他的血液肌酐水平逐渐下降至6.5mg/dL的最低点，无需进行肾脏替代治疗。肾功能的改善可能归因于急性肾小管损伤的缓解。但是，在接下来的4周中，他的氮质逐渐升高，肌酐清除率达到8ml/min。他选择腹膜透析作为肾脏替代疗法。在本次入院后2个月放置导管，并在3个月后开始透析。
在此期间，我们的成瘾咨询团队会见到该患者。有医生给他提供了美沙酮或纳洛酮，但患者拒绝。八个月后，患者报告不再使用药物，其神经系统缺陷已完全恢复，并且在家接受周期性腹膜透析时身体状况良好。
病理诊断
AA淀粉样变性合并脑根霉菌感染
碎碎念
这期case不算太难，同时累及心脏、肾综范围蛋白尿的还是能比较容易想到是淀粉样变。
让我想起了第一个实习的肾内科，也在那边学到了很多，也还记得脑残把NCC答成了NKCC2。
机翻加修改/排版三个小时，不审校了，有错还希望大家指正。
预览时标签不可点