导读
今天与大家分享一篇发表在JournalofEndourologyCaseReports上的病例，该报告描述了一例在进行输尿管镜治疗时因输尿管镜滞留在体内而进行开放手术的特殊病例。输尿管镜滞留是输尿管镜治疗结石的罕见并发症，文中详细描述了发生过程。此外，病例作者也提出了预防输尿管镜滞留的几点思考，希望能对您有所启发。
一项病例报告：碎石嵌顿导致输尿管镜滞留，需要开放手术干预
介绍
由于输尿管镜可用性较强，结石清除率较高，是一种安全的微创方法，所以是许多小型肾结石和输尿管结石的一线治疗方法。尽管输尿管镜的安全性较高，但仍会发生并发症，包括出血、感染、治疗失败、输尿管狭窄、输尿管穿孔和输尿管撕脱。此外，尽管术中结石碎片嵌顿引起输尿管镜滞留极其少见，但也有文献将其作为输尿管镜治疗的并发症进行报告。在本文描述的病例中，输尿管镜激光碎石术中发生输尿管镜滞留，需要进行开放式外科手术以将其从患者体内取出。
病例展示
患者，女，65岁，因右侧肾盂输尿管连接处存在2cm的结石（图1）引发梗阻，并出现右侧腰痛而来就诊。建议将经皮肾镜取石术作为初始手术治疗方法，但患者经过考虑，最终选择了输尿管镜钬激光碎石术。
图1.术前CT显示，右侧肾盂输尿管连接处存在结石。
由于结石嵌顿较严重，导丝无法越过结石。刚开始，尝试使用Bentson导丝和直的输尿管导管绕过结石。后来，又换用弯曲的Terumo导丝，并使用一个5Frflexi-tip导管和一个尖端成角度的输尿管导管，但均不成功。计划将一根导丝置入结石附近，然后将OlympusURF-V电子输尿管软镜（8.5Fr）推进到结石附近。使用lm光纤（0.4J/脉冲，40Hz），进行激光碎石术，以进行粉末化碎石，最后观察靠近结石的输尿管腔。
由于在碎石术中遇到了较大的结石负担和嵌顿，因此在这种情况下，决定放置支架，并计划进行第二次输尿管镜治疗。将一根导丝插入肾盂，然后将输尿管镜从输尿管中向下撤出一部分。在撤出输尿管镜的过程中，在肾盂边缘处感觉到明显阻力。X线透视下发现，输尿管镜周围有较大结石，阻挡输尿管镜，无法安全撤出（图2）。
图2.输尿管镜周围有较大结石负担。
多次尝试撤出输尿管镜。将半硬式输尿管镜推进到输尿管镜被卡住位置旁边的远端输尿管，但无法到达输尿管镜周围发生嵌顿的结石所在位置。与另一位腔内泌尿外科医师讨论了所有的可行性方案，包括改变患者体位以及经皮顺行性输尿管镜治疗，由于输尿管镜尖端远处存在结石碎屑堆积，因此认为顺行性输尿管镜治疗的成功率很低。最终根据外科医生经验，决定进行探索性剖腹手术。
建立右侧Gibson切口，并离段右侧输尿管。术中发现包括：输尿管镜周围有一处长2cm的碎石堆积，此外，输尿管膀胱连接处附近意外出现输尿管穿孔。充分游离远端输尿管，并在输尿管上做一个纵向切口。冲洗输尿管，并人工清除碎石，从而最终移除输尿管镜。考虑到输尿管远端损伤的程度，决定进行远端输尿管切除术以及输尿管再植术。进行改良的Lich-Gregoire法输尿管再植术，并进行腰大肌悬吊术，以最大程度地减少吻合口的张力。置入6Fr双J管、杰克逊-普拉特（JP）引流管和导尿管。
JP引流管中流出的液体量极小，术后第4天拔除引流管。导尿管和输尿管支架分别在术后3周和术后6周取出。后续CT尿路造影显示无外渗，右侧肾积水较少。利尿性肾图检查显示右肾及时引流，无梗阻迹象。
讨论
在泌尿外科医师看来，输尿管镜滞留的病例通常是“民间传说”。许多人都听说过这样的故事，但这种并发症仍然极为罕见。在文献中，目前只有13例输尿管镜滞留的病例。在先前描述的病例中，与输尿管软镜困难移除相关的并发症包括：偏转受阻、紧邻结石碎片，以及输尿管导引鞘剥落。
而本文病例比较特殊，因为其输尿管镜滞留是由碎石术中向远端移位的大量碎石造成的。在之前的病例中，滞留的输尿管镜通过轻轻旋转和来回操作可以有效移除。但是，在本病例中，结石碎片在输尿管镜周围形成了近乎固态的混凝土状沉积物，无法进行此类操作。
尽管可以使用逆行或顺行性腔内泌尿外科技术处理滞留的输尿管镜，但在极少数情况下，可能需要进行开放式手术移除。为防止转为开放手术引起的发病，在清除结石碎片，特别是较大的输尿管结石时，应谨慎操作，从而最大程度地减少输尿管镜滞留的可能性。
回顾了本病例的质量改进后，有几点关于未来预防的思考。首先，病例选择非常重要。大型近端输尿管结石的治疗包括输尿管镜和经皮手术方法。许多患者更倾向于侵入性较小的输尿管镜，但输尿管镜治疗的风险是结石清除率低于经皮手术方法，或需要分期进行。作者经验强调了，在与患者沟通时，告知其治疗大型输尿管近端结石时可能会出现罕见的输尿管镜滞留的风险，这一点很重要。
其次，有研究显示，使用输尿管导引鞘可以改善结石碎片的清除，并降低碎石堆积和嵌顿的风险。在本病例中，由于最初无法使用导丝绕过结石，因此没有放置输尿管导引鞘。鉴于本病例出现的情况，作者认为，将来在类似病例下应更常规地使用输尿管导引鞘。
对于具有大型输尿管结石或输尿管狭窄的患者，在制定大型近端输尿管结石手术计划时，可能也要考虑术前置入支架或在术中尽早置入支架。
最后，考虑到可能出现输尿管镜滞留这种罕见并发症，在治疗大型近端输尿管结石时，要满足一次性使用或更小直径（光纤）输尿管软镜的使用标准。
结论
使用输尿管镜治疗大型近端输尿管结石时，可能会因结石嵌顿出现输尿管镜滞留这一罕见并发症。泌尿科医师在制定手术计划以及与患者沟通时，需注意这种罕见的并发症。当预计碎石负荷较大时，可以考虑在术前置入支架或在术中尽早置入支架。使用输尿管导引鞘等辅助设备或一次性输尿管软镜也可能有助于降低结石嵌顿导致的输尿管镜滞留风险以及由此造成的伤害。如果遇到这种罕见的并发症，最终可能需要各种外科技术，包括腔内泌尿外科手术或开放式手术。
预订???扫码添加小编