病史采集
1、简要病史：女性，59岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血3年，咯血2天急诊就诊。要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。一、现病史1.病因诱因（1分）：有无着凉、劳累、感染。2.主要症状特点（4分）：①咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。②咳痰：痰液的性状、量、气味，加重或缓解因素。③咯血：痰中带血的性质、量，咯血起病缓急、性质、颜色、量。3.伴随症状（2分）：有无发热、盗汗、消瘦，有无胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难，有无黑便、牙龈出血等其他部位出血，有无双下肢水肿。4.诊疗经过（2分）：①医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片（或CT）、支气管镜、血常规、血沉、凝血功能、PPD、痰病原学检查、痰查瘤细胞。②治疗情况：是否使用抗菌、止咳、祛痰、止血药物治疗，疗效如何。5.全身状态（1分）：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。二、相关病史1.有无食物药物过敏史。（1分）2.与该病有关的其他病史：有无呼吸道感染病史（麻疹、百日咳），有无肺结核、心血管疾病、糖尿病、血液系统疾病病史，有无结核病患者接触史。有无吸烟饮酒嗜好，生活、工作环境情况。有无肿瘤家族史。婚姻史、月经史、生育史。（2分）三、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点（1分）2.能够围绕病情询问（1分）2、简要病史：男性，18岁。反复喘息6年，加重伴发热2天门诊就诊。既往有“鼻炎”病史8年。要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。一、现病史1.病因诱因（1分）：有无接触过敏原、着凉、感染、劳累、精神紧张。2.主要症状特点（4分）：①呼吸困难（喘息）：起病缓急，程度，阵发性或持续性，时间，吸气性或呼气性，加重或缓解因素（与昼夜、气候、环境、用药的关系）。②发热：程度、持续时间、热型，有无畏寒、寒战。3.伴随症状（2分）：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷，有无心悸、双下肢水肿、出汗、意识障碍。4.诊疗经过（2分）：①医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片（或CT）、肺功能、血常规、过敏原试验。②治疗情况：是否使用抗菌、退热、平喘、激素类药物治疗，疗效如何。5.全身状态（1分）：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。二、相关病史1.有无食物药物过敏史。（1分）2.鼻炎的诊治情况。（0.5分）3.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。生活、工作环境情况，有无吸烟饮酒嗜好。有无支气管哮喘、过敏性疾病家族史。（1.5分）三、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点（1分）2.能够围绕病情询问（1分）病例分析
1、病例摘要：男性，43岁。咳嗽，咳痰半年，发热伴痰中带血10天。患者半年前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，初为白色黏痰，后逐渐变为黄脓性痰，每日咳痰均10余次，每天量约1~5ml。无畏寒、发热，无胸痛、心悸、呼吸困难，无双下肢水肿。自行口服“消炎药”后病情缓解。此后“感冒”较为频繁，咳嗽、咳痰反复发作，服“抗生素”有一定程度缓解。10天前无诱因再次咳嗽、咳黄痰，同时出现痰中带血，并伴有发热，体温波动在38℃左右，为进一步诊治收入院。发病以来精神、饮食、睡眠、大小便正常，1个月来体重减轻约2kg。既往体健，否认传染病接触史。吸烟20余年，20支/日，饮酒20年，每日饮白酒约g。父亲2年前因“肺心病”去世，母亲健在。查体：T37.8℃，P82次/分，R20次/分，BP/84mmHg。步入病房，神志清楚，体型偏瘦，皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及。胸廓外形正常，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减低，余肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.0×10^12/L，WBC10.5×10^9/L，N0.86，Plt×10^9/L。胸部X线片：右肺门下方团块影，直径约3.5cm，边界尚清晰，周边可见毛刺，右下肺片状阴影，右侧膈肌略抬高。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断：4分1.右肺肺癌（仅答“肺癌”得2分）3分2.右下肺阻塞性肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分1.右肺肺癌（1）患者中年男性，慢性病程，长期吸烟史。1分（2）间断咳嗽、咳痰，反复肺部感染，体重下降。1分（3）胸部X线片示右肺门下方团块影，直径约3.5cm，边界尚清晰，周边可见毛刺。1分2.右下肺阻塞性肺炎（1）患者拟诊“右肺肺癌”，发热、咳嗽、咳脓痰，抗生素治疗不理想。1分（2）查体：右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减低。1分（3）胸部X线片示右下肺片状阴影，右侧膈肌略抬高。血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高。1分三、鉴别诊断3分（1）肺结核1分（2）支气管扩张1分（3）肺脓肿1分四、进一步检查5分（1）胸部CT（平扫+增强），支气管镜检查、组织学检查2分（2）肝功能，肾功能，血电解质，血糖，凝血功能，血肿瘤标志物，痰细胞学检查1分（3）痰病原学检查（涂片、抗酸染色、培养、药敏试验）、PPD试验、T-SPOT1分（4）诊断明确后行肿瘤分期相关检查（骨扫描、腹部CT、头颅CT或PET-CT）1分五、治疗原则4分（1）休息，营养支持1分（2）依据检查结果决定手术、化疗、放疗或其他治疗措施1.5分（3）抗感染、止咳、祛痰、退热1分（4）健康教育（戒烟限酒）0.5分2、病例摘要：男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。查体：T36.0℃，P96次/分，R24次/分，BP/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率次/分，心律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查：入院后急查CKU/L，CK-MB18U/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断：4分1.急性左心衰竭，心功能IV级（NYHA分级）1.5分2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大1.5分3.心律失常心房颤动1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.急性左心衰竭，心功能IV级（NYHA分级）（1）患者老年男性，急性起病，既往广泛前壁心肌梗死病史，保守治疗。1分（2）用力排便后出现心悸、呼吸困难。1分（3）查体：半卧位，口唇发绀，双肺可闻及大量湿罗音。1分2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大（1）老年男性，长期吸烟史，既往广泛前壁心肌梗死病史，保守治疗。0.5分（2）查体：心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处。0.5分3.心律失常心房颤动（1）患者广泛前壁心肌梗死病史，查体：脉搏短促、心律绝对不齐。1分三、鉴别诊断4分（1）急性冠脉综合征1分（2）主动脉夹层1分（3）急性肺栓塞1分（4）支气管哮喘1分四、进一步检查4分（1）心电图，肌钙蛋白，脑钠肽2分（2）超声心动图，胸部X线片1分（3）血常规，血气分析，D-二聚体，肝功能，肾功能，血糖，血脂1分五、治疗原则5分（1）半卧位或端坐位，吸氧，限制液体入量1分（2）洋地黄类增强心、控制心室率，呋塞米利尿，硝酸酯类扩张血管2分（3）镇静，平喘1分（4）病情稳定后进行冠心病二级预防，健康教育（戒烟）1分体格检查
1、患者女性，44岁，心悸、消瘦半年，外院检查发现甲状腺有“冷结节”来院要求检查和治疗。
（1）提问：你作为接诊医师，如疑诊为“甲状腺功能亢进症”在为患者测过体温，血压，做过心肺检查后还要重点检查哪些内容？
（2）考官指定考生：做甲状腺触诊（峡部触诊、侧叶前面触诊、后面触诊）。
（3）提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么?
（1）提问：你作为接诊医师，如疑诊为“甲状腺功能亢进症”在为患者测过体温，血压，做过心肺检查后还要重点检查哪些内容？
回答：眼（是否有突出）（0.5分），甲状腺视诊（大小，对称性）（0.5分），甲状腺触诊（大小，质地，有无结节和震颤）（1分），甲状腺听诊（有无血管杂音）（0.5分），手指震颤检查（0.5分）。3分
（2）考官指定考生：做甲状腺触诊（峡部触诊、侧叶前面触诊、后面触诊）。
①查体前，爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
②甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用示指）（1分），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分），此时请被检查者做吞咽动作（1分）可感到软组织在手指下滑动，判断有无增大或肿块（1分）。4分
③甲状腺侧叶触诊
前面触诊：检查者一手拇指压于被检查者一叶甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手示，中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，以判断甲状腺大小，有无结节及震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺，注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧（3分）。
后面触诊：检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示，中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示，中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺（3分）。
（在检查过程中，如果没有嘱被检查者做吞咽动作的应扣2分）6分
④结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
（3）提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么?
回答：“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集碘功能的结节（2分）。“冷结节”的癌变发生率较高，建议手术治疗（1分）。3分
2、患者男性，22岁，建筑工人，3天前在大雨中施工，当晚寒战、发热，3天来热度不退，现咳嗽时觉左胸疼痛，咳少量铁锈色痰。
（1）提问：你作为接诊医师，在为病人做胸（肺）部听诊时，可能会发现哪些体征？
（2）考官指定考生：做胸部（肺）听诊检查（注意顺序），考生在被检查者身上指出：哪些部位听到支气管肺泡呼吸音属正常呼吸音。
（3）提问：本病例是左下肺大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别？
（1）提问：你作为接诊医师，在为病人做胸（肺）部听诊诊时，可能会发现哪些体征？
回答：听诊病变区域，实变期可听到支气管呼吸音，肺泡呼吸音减弱（1.5分）。消散期支气管呼吸音减弱或可能听到湿啰音（1.5分）。3分
（2）考官指定考生：做胸部（肺）听诊检查（注意顺序），考生在被检查者身上指出：哪些部位听到支气管肺泡呼吸音属正常呼吸音。
①查体前爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
②手持听诊器胸件手势正确双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指按住听诊器胸件体（1分），紧密而适度地置于听诊器部位（1分）。2分
③听诊部位顺序正确听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）而且能注意上下、左右对称部位进行对比（2分）。考生须边演示边指出听诊部位（听诊部位名称不对的酌情扣分，听诊顺序不对，不能得分）。5分
④支气管肺泡呼吸正常部位在（考生应在被检查者身上指出其部位）支气管肺泡呼吸音见于胸骨两侧第1、2肋间（1分）、肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前后部（1分）听到支气管肺泡呼吸音均属于正常呼吸音。3分
⑤检查结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
（3）提问：本病例是左下肺大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别？
回答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5分），如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5分）。3分
端午安康
1、临床情境：患者男性，68岁。胃癌根治术后送回病房，拟给予吸氧治疗。
要求：请为病人（医学模拟人）行单侧鼻导管吸氧。
1.操作前准备
（1）将治疗台（盘）置于床旁，向患者解释吸氧目的并取得患者同意及配合。1分
（2）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述）。1分
（3）用手电筒检查病人鼻腔，湿棉签清洁两侧鼻孔。1分
2.单侧鼻导管吸氧操作过程
（1）查看氧气表，确定氧气瓶内的氧气量，安装流量表及湿化瓶于氧气瓶或中心供氧装置上。2分
（2）氧气管及鼻导管与湿化瓶的氧气输出开口连接。1分
（3）打开氧气瓶及流量表开关（如为中心供氧装置，则只需打开流量表开关）。1分
（4）调节氧流量。1分
（5）将鼻导管插入水杯中，检查导管是否通畅。1分
（6）用少量石蜡油润滑鼻导管。1分
（7）测量插入深度（鼻尖至外耳道口距离的2/3），将鼻导管插入一侧鼻孔内。2分
（8）用胶布将鼻导管固定于鼻翼和面颊部，清洁病人面部。1分
（9）观察吸氧情况，视病情调节氧流量。1分
（10）记录开始给氧时间及氧流量。1.5分
（11）操作结束后告知病人相